La incontinencia esfinteriana es uno de los problemas que más preocupan a las personas con discapacidad física de origen neurológico, ya que el vaciado incontrolado de la vejiga crea inseguridad y problemas relacionales con las personas de su entorno. Los pacientes que no han conseguido un control esfinteriano van reduciendo cada vez más sus actividades, hasta quedar a menudo aislados de la vida social.

El programa de reeducación vesical pretende conseguir la continencia esfinteriana, adecuando el sistema de eliminación a las características individuales de cada persona, relacionando:

• El comportamiento de la vejiga. Este comportamiento se estudia mediante una exploración denominada estudio urodinámico, que permite evaluar la actividad del músculo vesical (Detrusor), así como la actividad de los esfínteres. Atendiendo al análisis separado de estas dos estructuras, podemos establecer el tipo de funcionamiento en:
  
• Vejiga neuropática hiperactiva. Si hay afectación medular por encima del nivel D12 vertebral y el centro reflejo sacro está intacto (S2-S3-S4), cuando desde la vejiga se envía un estímulo al arco reflejo, que el cerebro no puede controlar, se produce una respuesta automática de contracción del músculo Detrusor y un relajamiento de los esfínteres.
  
• Vejiga neuropática hipoactiva. Si hay afectación medular por debajo de D12 y también está afectado el centro reflejo sacro, hay una interrupción de la conexión entre la vejiga y este centro. No se produce ninguna respuesta al estímulo de la vejiga.
  
• La capacidad del paciente para cuidar y utilizar el sistema propuesto, su seguridad y comodidad.

El programa de reeducación también completa la formación del paciente y sus cuidadores en todos aquellos aspectos de prevención en el cuidado del sistema urinario para evitar complicaciones. Las más usuales son las infecciones de orina, litiasis vesicales y renales, fístulas uretrales, úlceras por presión, sobredistensión vesical, disreflexia, etc.

Hay diferentes sistemas para conseguir el control urinario, que van desde el simple golpeo o presión sobre la zona suprapúbica (percusión y credeno) a todo una gama de sistemas y materiales diferentes como son las sondas vesicales permanentes, los cateterismos intermitentes, los colectores urinarios, los pañales y el S.A.R.S.

Recomendaciones generales:

Para evitar las complicaciones más frecuentes del sistema urinario, deberá tenerse presente que:

• Un aporte adecuado de líquidos ayuda a diluir los elementos contenidos en la orina y facilitar su eliminación. Beber gran cantidad de líquidos (2- 3 litros al día) previene las complicaciones más comunes como son la formación de cálculos renales, cálculos vesicales e infecciones urinarias. Deberá regularse la ingesta hídrica cuando el sistema de eliminación utilizado sea el cateterismo intermitente.
  
• Extremar las medidas de higiene en la manipulación y el mantenimiento de los diferentes materiales utilizados para la eliminación y, de forma especial, en la técnica del cateterismo para reducir sustancialmente la infección urinaria.
  
• Es necesario vaciar de orina la vejiga a intervalos regulares para evitar fugas por desbordamiento o sobredistensión vesical que puedan poner en peligro el funcionamiento de ésta.
  
• Vigilar los volúmenes de orina, que en el caso de cateterismos intermitentes no conviene que sean superiores a 500 ml por micción, además de los períodos largos sin emisión de orina, que pueden ser signos de alarma relacionados con la obstrucción de la sonda, la ingesta suficiente, etc.
  
• Deben conocerse los síntomas de disreflexia, así como las acciones adecuadas que deben tomarse para resolverla.
  
  La disreflexia se puede manifestar a causa de un dispositivo o durante la realización de una maniobra.
  Síntomas de disreflexia, siempre que no exista evidencia clara de otro proceso:
  
• Sudoración repentina.
  
• Cefalea intensa y repentina.


• Incremento de la Tensión Arterial repentina.


• Aumento de espasticidad.


• Agitación, confusión.

Acciones que deben emprenderse:


• Si la causa es una maniobra, detenerla.


• Si la causa es un dispositivo, retirarlo.


• Si la causa es una sobredistensión vesical, deberá realizarse un cateterismo vesical urgente, tomando precauciones para no provocar una hematuria “ex-vacuo”.
  
• Vigilar que tanto el catéter vesical como el colector urinario y el tubo de la bolsa de pierna no ejerzan presión sobre partes carentes de sensibilidad, para prevenir la posible aparición de úlceras por presión.
  
• En personas afectadas de discapacidad física de origen neurológico es preciso realizar revisiones médicas periódicas para detectar complicaciones que frecuentemente podrían ser asintomáticas.

Recomendaciones para los Catéteres vesicales permanentes:

Las principales medidas a tener en cuenta son:

• Mantener la medida de la sonda según la prescripción médica.
  
• La técnica de sondeo será higiénica cuando la realice el paciente y aséptica cuando lo haga el profesional.
  
• La correcta higiene genital diaria limpiando la sonda y su periferia.
  
• La correcta colocación del catéter vesical y la prevención de riesgos en el cambio (falsas vías, globos de sonda en uretra, disreflexia).
  
• Mantener la colocación del catéter sin angulaciones desde la salida de la uretra, facilitando el drenaje, al mismo tiempo que previene los decúbitos a nivel uretral/genital.
  
• Siempre que sea posible, para mantener un buen funcionamiento vesical, sería deseable pinzar/soltar la sonda de forma regular.
  
• Si hay fugas deberá comprobarse que la sonda es del calibre adecuado, que el globo esté intacto y que tenga el volumen de líquido suficiente.
  
• Si no hay emisión de orina por la sonda, hay que comprobar:
  
• Que no esté atrapada en el cuello vesical. En tal caso, debe desinflarse el globo, reintroducir la sonda y reinflar el globo.
  
• Que no esté obstruida por residuos vesicales. Se puede proceder a un lavado con suero fisiológico estéril y, en caso necesario, a un cambio de sonda.

Recomendaciones para el Cateterismo Vesical Intermitente:

Esta técnica la podemos utilizar con tres objetivos:

• Facilitar el automatismo vesical durante el período de reeducación vesical, al mismo tiempo que para comprobar el vaciado correcto de la vejiga o residuo post-miccional, posterior a técnicas de percusión, credeno, etc.

• Como mecanismo de eliminación vesical definitivo, practicado por el propio paciente, como técnica que le proporciona mayor independencia.


• Como medida de emergencia en caso de complicaciones (infección urinaria, retenciones de orina, etc.)
  

  Las principales medidas a tener en cuenta son:

• La introducción de la sonda por la uretra debe ser suave y no forzada. El catéter debe estar convenientemente lubrificado.


• Realizada por el propio paciente, es una técnica limpia.


• Cuando hay mucho volumen de orina retenida, el vaciado de la vejiga se realizará en dos o más ocasiones con un tiempo de descanso entre ellas (pinzando y soltando la sonda con un tiempo de espera de 1 minuto aproximadamente), para permitir la descongestión vesical y prevenir la hematuria “ex-vacuo”.


• Cuando se utiliza este sistema de eliminación, debe llevarse un control de la cantidad de líquidos ingeridos entre cateterismos para adaptar la frecuencia de los sondeos a las necesidades de vaciado de la vejiga. De esta manera, se evitarán tanto las fugas o vaciados accidentales como la retención de orina.

Protocolo de colocación y uso del Colector Urinario

Sistema de recogida de la orina que evita fugas y olores y mejora la aceptación social del paciente.

Material necesario para el cambio del colector:

• Colector con las medidas adecuadas a las características del paciente: Existe un medidor “ad hoc”. Hay colectores fabricados en diferentes materiales por cuestiones de tolerancia o alergias.
  
• Material de limpieza y rasurado, si procede.
  
• Bolsa de orina de pierna o de cama.

Procedimiento:

• Retirada del colector del día anterior.
  
• En este momento se procederá a realizar una correcta y extensiva limpieza del pene, recordando que se debe descapullar y limpiar el esmegma que suele tener.
  
• Seguidamente se realizará una inspección visual de posibles lesiones tanto en el propio pene como en las zonas cercanas.
  
• Si es necesario, se hará un repaso del rasurado para mejorar su adherencia.
  
• Se procederá a la colocación del nuevo colector, según el procedimiento gráfico adjunto.
  
• Consideraciones:
  
• La piel debe estar bien seca y desengrasada.
  
• Debe quedar un espacio de al menos 2 cm. entre el glande y el final del colector.
  
• El área correspondiente al adhesivo es de 2-3 cm. por detrás del glande.
  
• Si el colector es demasiado largo, deberá recortarse el material sobrante a nivel de la base del pene para que no quede anillado, ya que podría causar lesiones por presión en el ángulo penoescrotal.
  
• Si se utiliza adhesivo de pasta o spray, deberán retirarse previamente los restos con un disolvente adecuado.

SARS

Es un sistema implantable de estimulación de raíces sacras, para el control de la micción, que puede emplearse en algunos lesionados medulares. Funciona con un dispositivo implantado que no lleva fuente de energía y un programador externo que transmite la energía y el estímulo mediante ondas de radiofrecuencia.

El proceso miccional implica utilizar el WC y realizar las tandas de estimulación programadas.

Este mismo sistema permite su utilización para la evacuación intestinal y como ayuda a la erección en el caso de los varones.

• Su colocación requiere intervención quirúrgica.
  
• En caso de fallo del aparato, se puede seguir empleando el sistema miccional/evacuacional que se utilizaba previamente al implante (SVP, Cateterismo intermitente, prensa + credeno,...) siempre que entre en contacto con el centro de referencia.