Su autora, Irene Muñoz Escandell es Asesora jurídica de FEAFES

Fuente OBSERVATORIO ESTATAL DE LA DISCAPACIDAD

LOS INTERNAMIENTOS NO VOLUNTARIOS A LA LUZ DE LA CONVENCIÓN DE LA ONU SOBRE LOS DERECHOS DE LAS PERSONAS CON DISCAPACIDAD

"Trata a un hombre tal como es, y seguirá siendo lo que es; trátalo como puede y debe ser, y se convertirá en lo que puede y debe ser". J.W. Goethe
Irene Muñoz Escandell
Irene Muñoz Escandell

El artículo critica la atención en salud mental, en especial los tratamientos de carácter involuntario a las personas con enfermedad mental, en el marco del tratado internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad impulsado por las Naciones Unidas y de obligado cumplimiento en España. La autora denuncia la falta de prevención en la atención a este colectivo, así como el mantenimiento de ciertas prácticas en el momento de un ingreso hospitalario involuntario, que no fundamentalmente no persiguen la recuperación de la persona afectada.

En este sentido, el artículo reclama que la atención a la salud mental respete los derechos humanos recogidos en la Convención ONU, se guíe por los principios de inclusión social y libertad individual que se proclaman en este tratado. Asimismo, se propone un modelo intervención a través de Unidades de Salud Mental completas y adecuadas que evite los tratamientos involuntarios y suponga un verdadero apoyo para la recuperación, autonomía e inclusión de la persona con trastorno mental.

I. INTRODUCCIÓN

La lucha por el Derecho es siempre un desafío, un reto cuyos logros dan la medida de la altura ética y moral de la sociedad que lo construye. En función de su escala de valores, cada una reacciona de manera diferente ante los cambios: unas veces, en el mejor de los casos, desde la reflexión que nace de la experiencia y, otras muchas, lamentablemente, desde el impulso que parte del prejuicio. De ahí que la lucha por el reconocimiento e implementación de los derechos de las personas con trastornos mentales haya sido especialmente ardua, por cuanto ha implicado e implica nadar en las aguas procelosas del estigma, la ignorancia y, lo que es peor, el olvido.

Esta lucha no es más que un reflejo de la eterna e imperecedera búsqueda de la justicia, expresión y producto de nuestra humanidad, que, para las personas con enfermedades mentales, se ha presentado como un horizonte lejano e inalcanzable. De ahí que la entrada en vigor de la Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (1) , el 3 de mayo de 2008, suponga un punto de inflexión en la historia de esta lucha, al dotar de una herramienta de suficiente entidad como para exigir de los poderes públicos una implicación real y efectiva en el curso de los acontecimientos. Además, la progresiva consolidación del empoderamiento de las personas con enfermedades mentales en la consecución de sus derechos ha de traer una nueva dimensión y perspectiva a la lucha, ya que como expresó Ihering en el siglo XIX: "Debo y tengo que perseguir mi derecho, cueste lo que cueste; si no lo hago, no sólo abandono ese derecho, sino el Derecho" (2).

Durante demasiado tiempo, estas personas han sufrido el abandono social por padecer una enfermedad que, al no ser comprendida, ha ido llevándose consigo, muchas veces desde edades muy tempranas, todo aquello por lo que solemos afirmar que la vida merece la pena: amores, proyectos, ilusiones... Pese a todo, son muchos los que, con su bagaje de pérdidas, luchan por la recuperación, aunque otros, sin embargo, se han quedado en el camino. Todos ellos sin excepción han tenido que enfrentarse a barreras absolutamente infranqueables y muchas veces me pregunto, cuando contemplo valientes ejemplos de superación, qué no habrían hecho con una atención sociosanitaria adecuada, hasta dónde habrían llegado con apoyo y comprensión por parte de su entorno social.

La Convención, que pertenece a nuestro derecho interno y es directamente aplicable, propone un modelo social frente a un modelo médico-asistencial, fundamentado en la libertad personal sin discriminación alguna y dando al ser humano el lugar que como tal le corresponde. Como el propio texto indica en su artículo 1, su propósito es "promover, proteger y asegurar el goce pleno y en condiciones de igualdad de todos los derechos humanos y libertades fundamentales por todas las personas con discapacidad, y promover el respeto de su dignidad inherente". La Convención pone, así, a la persona en el centro de todas las disposiciones y es precisamente la libertad personal sin discriminación el valor esencial que la va a distinguir como tal.

Sus artículos 1, 5 y 6 contienen un propósito de igualdad que lamentablemente, en muchas ocasiones, no tiene correlación con la realidad. No sólo se produce discriminación por razón de la discapacidad, sino también por el tipo de discapacidad. En este sentido, la Convención incluye en el concepto de discriminación todas las formas de la misma, además de "cualquier distinción, exclusión o restricción por motivos de discapacidad que tenga el propósito o el efecto de obstaculizar o dejar sin efecto el reconocimiento, goce o ejercicio, en igualdad de condiciones, de todos los derechos humanos y libertades fundamentales en los ámbitos político, económico, social, cultural, civil o de otro tipo" (artículo 2).

Así, en el caso de las personas cuya discapacidad tiene su origen en una enfermedad mental, las prácticas discriminatorias se traducen, por poner algunos ejemplos, en situaciones de desatención sanitaria, tratamientos inadecuados o falta de especialistas, así como situaciones irregulares en otros ámbitos de la vida como el del empleo (entre otras, despidos improcedentes o mobbing), falta de apoyos adecuados al tipo de discapacidad en los diferentes niveles educativos, etc.

De facto, las personas con enfermedad mental son excluidas del reconocimiento universal de los derechos humanos, pese a que no hay ningún precepto en la Convención que incluya matizaciones a este respecto. Más bien al contrario, su texto contiene toda una previsión de las medidas precisas para proporcionar el necesario apoyo a las personas en el ejercicio de sus derechos y las salvaguardias adecuadas y efectivas para impedir los abusos de conformidad con el Derecho internacional en materia de derechos humanos.

Esta perspectiva de derechos humanos ha de condicionar, por tanto, toda reflexión en torno a las implicaciones de este tratado sobre nuestro ordenamiento jurídico y, por supuesto, esto incluye los internamientos no voluntarios por razón de trastorno psíquico.

II. LA PERSPECTIVA DEL DERECHO INTERNACIONAL

La importancia de reflexionar sobre los internamientos no voluntarios radica en el efecto que tienen sobre diversos aspectos esenciales para la construcción del ser humano en su día a día. Entre estos aspectos esenciales hay uno vital, lo que la Declaración Universal de los Derechos Humanos de 1948 definió como la "aspiración más elevada del hombre": la libertad. Esta noción, lamentablemente, en el caso de las personas con enfermedad mental, viene asociada a otros bienes jurídicos como son la seguridad o el orden público, a cuya prevalencia en pro del mantenimiento de la paz social nos hemos llegado peligrosamente a acostumbrar. La cuestión no es baladí, ya que la costumbre, cuando no es buena, puede ser un arma sutil y, por ello mismo, devastadoramente destructiva. Siendo los derechos humanos lo que son, universales e indivisibles, y sin que haya cabida a interpretaciones restrictivas de los mismos, en el caso de las personas con enfermedad mental se ha llegado a normalizar una suerte de cesión en favor del orden público, incluso con el convencimiento de que se efectúa por su bien y para su protección. Sin embargo, una sociedad como la nuestra, que se proclama constituida en un Estado Social y Democrático de Derecho, propugnando en su Constitución como "valores superiores de su ordenamiento jurídico la libertad, la justicia, la igualdad y el pluralismo político" (3), no se puede permitir tales digresiones y menos aun cuando de lo que se está tratando es de derechos humanos. Por lo tanto, es importante interiorizar estos conceptos para no realizar concesiones inaceptables, pues como afirmó Benjamin Franklin: "aquellos que cederían la libertad esencial para adquirir una pequeña seguridad temporal, no merecen ni libertad ni seguridad".

El punto de partida en materia de derechos humanos lo encontramos, así, en la mencionada Declaración Universal de Derechos Humanos, no vinculante jurídicamente, que junto con el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, estos sí jurídicamente vinculantes, constituyen lo que se conoce como "Carta Internacional de Derechos Humanos" (4)

Estos acuerdos internacionales no crean derechos nuevos, sino que los reelaboran desde la perspectiva, en este caso, de un sector concreto de la población: las personas con discapacidad. Entonces, visto lo visto, ¿hacía falta realmente la regulación específica de estos derechos? La respuesta es afirmativa. Esta tarea no sólo era conveniente, sino completamente necesaria, dada la escasa oferta de garantías por parte de los Estados para su goce pleno, la exigua mención de la discapacidad en los tratados existentes y el carácter jurídicamente no vinculante de los instrumentos de derechos humanos que regulaban esta materia (5).

Asumida esta necesidad, el primer caballo de batalla lo constituyen las diferentes interpretaciones de estos derechos, dejando a las personas con enfermedad mental a merced de la instauración progresiva de un lote propio (muchas veces fruto de inadecuadas adaptaciones y readaptaciones), cuando es una realidad incuestionable que los derechos humanos son lo que son y su naturaleza es indivisible. Por lo tanto, como personas, primero, y por razón de su discapacidad, después, son tributarias en toda su plenitud de todos los derechos recogidos en la Convención.

Esta interpretación de la Convención, como tratado que contiene normas de Derecho internacional, se habrá de efectuar conforme a lo dispuesto en la Convención de Viena, sobre el Derecho de los Tratados (1969). Las reglas interpretativas se recogen en sus arts. 31 a 33, destacando como principios rectores: la buena fe, la presunción de que las partes han tenido la intención que se desprende del sentido corriente de los términos utilizados y la consideración del objeto y fin del texto. La interpretación de los tratados a la luz del Convenio de Viena se presenta, así, como una labor compleja en la que intervienen diversos elementos, tanto intrínsecos (texto y contexto, incluidos preámbulo y anexos) como extrínsecos: todo acuerdo que se refiera al tratado y concertado entre todas las partes con motivo de la celebración del mismo, todo instrumento formulado por una o más partes con motivo de su celebración y aceptado por las demás como instrumento referente al mismo, todo acuerdo ulterior entre las partes acerca de la interpretación del tratado o de la aplicación de sus disposiciones, toda práctica ulteriormente seguida al respecto y toda forma pertinente de Derecho internacional aplicable en las relaciones entre las partes.

Por lo tanto, la interpretación se habrá de efectuar también a la luz de los principios de Derecho internacional de ley posterior, de especialidad, pro-homine y de norma directamente operativa.

Según estos parámetros, no será válido todo lo que a dicho texto se oponga y no se interprete siempre según el mejor interés de la persona. ¿Cuál es este interés en el caso de la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad? Por lo que se desprende del texto y de su propio contexto, partirá de la protección de la autonomía personal en la toma de decisiones y se complementará con una amplia red de apoyos que actuará de forma gradual según las circunstancias específicas de la persona. Los apoyos podrán ser, de este modo, de mayor o menor intensidad, yendo desde el mero respaldo hasta la actuación conjunta fundamentada en el criterio de la narrativa de vida. Es decir, cada persona, con sus propias características, circunstancias y necesidades, requerirá un trato específico conforme al respeto a su dignidad en cuanto a tal y sus preferencias.

Ahora bien, es importante conocer en profundidad la naturaleza y contenido de este tratado internacional para comprender la dimensión de lo que estoy diciendo. La Convención, como hemos visto, no otorga derechos nuevos. Así lo expresa Naciones Unidas cuando se refiere a ella: "En un mundo perfecto, los derechos enumerados en la Declaración Universal de Derechos Humanos serían suficientes para proteger a todos. Pero en la práctica, a ciertos grupos, les ha ido mucho peor que a otros y las convenciones internacionales tienen por objeto proteger y promover los derechos humanos de tales grupos". Es decir, los derechos humanos son preexistentes y las personas con discapacidad, incluidas aquellas cuyo origen se encuentra en una enfermedad mental, los tienen en su haber desde los albores de la comunidad internacional, como miembros de la familia humana. La propia Convención es muy clara al respecto, al observar con preocupación que, pese a los diversos instrumentos y actividades, "las personas con discapacidad siguen encontrando barreras para participar en igualdad de condiciones con las demás en la vida social y que se siguen vulnerando sus derechos humanos en todas las partes del mundo".

Dada la especial vulnerabilidad de estas personas y ante los reiterados atropellos a sus derechos, se les dota de este nuevo instrumento para su protección. Por lo tanto, no hay que esperar a que los Estados firmantes (entre los que se incluye España) modifiquen su normativa interna para adaptarla a este texto y dar la medida de los incumplimientos, ya que tales incumplimientos se habían producido mucho antes. Ahora, simplemente, se cuenta con una herramienta más eficaz para la autodefensa.

El 25 de abril de 2002 la Comisión de Derechos Humanos solicitó al Secretario General que informara anualmente a la Asamblea General sobre los progresos realizados en relación al pleno reconocimiento del disfrute de los derechos humanos en las personas con discapacidad (6), lo cual ha permitido ir configurando una serie de normas desde las que se puede constatar la protección que el Derecho internacional otorga a tales derechos en relación con las personas con discapacidad. Concretamente, en el caso de discapacidad mental en sentido amplio, el Secretario General elaboró un informe que sintetizaba todos los avances logrados en este ámbito, contribuyendo al mismo tiempo a arrojar algo de luz a los debates que se producían en torno a la entonces propuesta de Convención. Las reflexiones del Secretario General son importantes en tanto en cuanto constituyen un elemento interpretativo del texto nada desdeñable. Concretamente, en lo que al internamiento involuntario se refiere, encuentra la raíz de sus argumentos en normas anteriores a la Convención como son el artículo 9.1 (7) del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y en el párrafo 1 de la Observación general No. 8 (1982) del Comité de Derechos Humanos, relativa a la libertad y a la seguridad personales, que, en consonancia con los Principios para la protección de los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental (8) permiten estructurar todo un sistema de criterios y garantías en caso de internamiento involuntario. Eso sí, sólo podrán ser considerados aquellos contenidos que no contradigan las disposiciones de la Convención.

Según tales Principios sólo podrán ser admitidos como pacientes no voluntarios en una institución psiquiátrica aquellos a quienes un médico cualificado haya diagnosticado una enfermedad mental con arreglo a normas médicas aceptadas internacionalmente, siendo un derecho del paciente: "ser tratado en un ambiente lo menos restrictivo posible", después de haber hecho todo lo posible para evitar el internamiento. Este planteamiento es plenamente compatible con el texto, objeto y fin de la Convención, por lo que en este sentido puede resultar perfectamente un buen criterio interpretativo: principio de la opción menos restrictiva. Así, al internamiento se recurrirá sólo como último recurso. Si bien es cierto que este informe es anterior a la entrada en vigor de la Convención, conforme a las reglas de interpretación de la Convención de Viena, sobre el Derecho de los Tratados, es interesante por cuanto introduce algunas reflexiones en torno a la necesidad de revisión, por ejemplo, de los criterios establecidos en el párrafo 1 del Principio 16 (9) para el internamiento. Así, según este informe, la existencia de un riesgo grave de daño inmediato o inminente para la persona puede no ser una razón suficiente para justificar una medida que conculca drásticamente el disfrute de varios derechos humanos, incluidos el derecho a la libertad y la seguridad de la persona y el derecho a la libertad de movimiento. También el criterio relativo al estado de salud de la persona habrá de ser coherente con las normas actuales de derechos humanos. Por lo tanto, en estos momentos, todos estos criterios habrán de ser acordes con la Convención, que ha supuesto un paso más en la consideración del principio de la opción menos restrictiva, relegada a los casos de deterioro más grave de la salud y cuando se hayan agotado otras alternativas viables, como una adecuada atención comunitaria.

III. EL CAMINO TRAZADO POR LA CONVENCIÓN

La Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad ha supuesto un instrumento fundamental en la mencionada lucha por el Derecho de las personas con trastornos mentales, ya que introduce la dimensión de los derechos humanos de forma clara, contundente y sin matices según el tipo de discapacidad. Desde la práctica, es fácil constatar que muchas de las medidas adoptadas en principio para protegernos de nosotros mismos en caso de sufrir una enfermedad mental, en realidad son auténticas agresiones a la dignidad humana que, en última instancia, lo que demasiadas veces aspiran realmente a proteger es el orden público, no a la persona. Está claro que no se puede defender el reconocimiento universal de los derechos humanos con matices según el tipo de discapacidad, ni tan siquiera por razones de seguridad u orden público. A la seguridad y al orden público se puede llegar por caminos más respetuosos con estos derechos, sólo hace falta un cambio de mentalidad que impida aceptar o tolerar conductas que comprometan la dignidad de la persona, sea cuales sean sus circunstancias, incluso si entre ellas se encuentra la enfermedad mental.

Por lo tanto, la interpretación restrictiva de los derechos de las personas con enfermedades mentales pone en entredicho el sentido de la Convención, lo cual abre la puerta a la aplicación arbitraria de algunos de ellos en beneficio de la evitación de lo que denominamos "males mayores".

Con esas carencias como punto de partida, comienza el itinerario hacia la incapacitación, que no es más que la constatación oficial de un proceso que, a nivel moral, ya se había iniciado mucho antes de la demanda interpuesta en el juzgado o del escrito remitido a la Fiscalía: con la primera negativa de atención sanitaria, en el primer momento de desatención social o con la primera respuesta inadecuada en ambos sectores.

El artículo 12 de la Convención, relativo a la capacidad jurídica, ha sido sustancial en este cambio de paradigma, sin embargo, junto a él se encuentra otro fundamental, el que recoge el bien más preciado de un ser humano: su derecho a la vida. Este derecho, contenido en su artículo 10, era ya el primero del catálogo de derechos reconocidos por el Convenio Europeo de Derechos Humanos. El motivo de esta prevalencia se encuentra en el hecho de que el bien protegido es presupuesto inexcusable para el ejercicio de los demás derechos y libertades, ya que según el Tribunal Europeo de Derechos Humanos "sin él, el goce de los demás derechos y libertades garantizados por el Convenio sería ilusorio" (10) Impone a los Estados la obligación de establecer una Ley protectora y la adopción de medidas preventivas que, entre otras cuestiones, se habrán de concretar en acciones positivas de protección en el ámbito de la salud pública que, como el mencionado Tribunal asegura, "implican el establecimiento por parte del Estado de un marco reglamentario que imponga a los hospitales, tanto públicos como privados, la adopción de medidas que aseguren la protección de la vida de sus enfermos" (11)

Igualmente, este derecho a la vida conecta con la protección de la integridad personal y la prohibición de tratos inhumanos o degradantes, regulados en los arts. 15 y 17 de la Convención, y cuya aplicación efectiva es igualmente una responsabilidad que compete a los poderes públicos y que adquiere mayor relevancia en los casos de relaciones de sujeción especial: prevención del suicidio, prohibición de prácticas como la esterilización, medidas de contención inadecuadas, etc. También, tiene una relación esencial con el derecho a gozar del más alto nivel posible de salud, artículo 25, para lo que habrán de adoptar las medidas pertinentes para asegurar el acceso a servicios de salud, incluidas la rehabilitación y la pronta detección e intervención, entre otros aspectos.

Finalmente, el artículo 14 de este tratado se refiere específicamente al derecho a la libertad y seguridad, poniendo de relieve la necesidad de asegurar que las personas con discapacidad lo disfruten en igualdad de condiciones con las demás, sin privaciones arbitrarias y, en caso de que se vean privadas del mismo, disfruten de las correspondientes garantías de conformidad con el Derecho internacional de los derechos humanos y sean tratadas según los objetivos y principios de la Convención.

Con estos antecedentes, los internamientos no voluntarios por razón de trastorno psíquico, tal y como están configurados en nuestro ordenamiento, son un ejemplo claro de medida que, en demasiadas ocasiones, ni favorece la recuperación de la persona, ni mejora su calidad de vida ni, en muchos casos lamentables, permite la propia conservación de la misma. Su puesta en práctica más habitual se corresponde con los casos de crisis de la enfermedad, cuando no se han ofrecido alternativas de prevención o atención, cuando ha habido una inhibición a la hora de proveer de recursos suficientes y adecuados. Esta falta de previsión de los poderes públicos conduce a la consolidación de una pauta frecuente en el ámbito médico: esperar al deterioro completo de la persona para poder actuar. En esas circunstancias, lógicamente, sólo cabrá el internamiento involuntario. ¿Admitiríamos tal respuesta si se tratara de una enfermedad física que pudiera comprometer la vida de una persona? Verdaderamente, tales situaciones se alejan bastante del principio de opción menos restrictiva, fundamentalmente, ante la ausencia de una adecuada atención comunitaria.

Lamentablemente, al carecer de atención, el "preceptivo" deterioro llega y entonces se procede al internamiento, pudiendo emplear las Fuerzas y Cuerpos de Seguridad del Estado (medida perfectamente permitida por nuestro ordenamiento), sin equipo médico alguno adecuado para atender las crisis de este tipo de enfermedades y sacando de su casa a la persona esposada y angustiada por encontrarse tratada como un delincuente. Algunas veces se ha recurrido a la persecución, finalizan do con el fallecimiento del afectado y si, finalmente, se efectúa el internamiento, la persona puede pasar por todas o alguna de las siguientes situaciones: ser separada de sus seres queridos, encontrarse atada y aislada en una habitación adonde nadie va acudir, incluso haciéndose encima sus necesidades y medicada hasta el punto de convertirse en una sombra de sí misma que casi no puede articular palabra.

Quienes han pasado por esta terrible experiencia, cuentan que la primera sensación es de miedo y cuando el médico dice: "está en crisis y hay que ingresar", en ese preciso instante sienten que acaban de perder todos sus derechos como personas y casi como pacientes.

Arnhild Lauveng, una joven noruega que tras recuperarse de su esquizofrenia estudió psicología y hoy trabaja como psicóloga clínica, en su libro "El país de los bosques de hierro" (12) incluyó el relato de uno de estos internamientos de manera muy gráfica y algunos de cuyos fragmentos, por su coincidencia con los testimonios que han llegado a la asesoría jurídica de FEAFES, transcribo a continuación:

«Cuando me encontraba aislada durante diez semanas, el mundo se veía desesperanzador por completo. (...) Y si bien estaban las enfermeras o los enfermeros que se sentaban conmigo, eso era precisamente lo que hacían, se sentaban. Y miraban. Y no se les permitía hablarme. (...) Me vendaban las manos y los brazos, desde los dedos hasta los hombros. Entonces realmente lo perdía todo, incluyendo el derecho sobre mis propios dedos, y ya no quedaba nada más que quitarme».

Este tipo de vivencias, como se puede fácilmente constatar, están muy lejos de lo que conocemos como trato humano o respeto a la integridad personal.

Según lo expuesto, es muy pertinente traer a colación el artículo 15 de la Convención que prevé la protección contra la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes que, además de proscribir este tipo de conductas, pone de relieve situaciones en las que se pueden ver envueltas las personas con discapacidad por la falta de provisión de recursos o apoyos para sus necesidades específicas. En este sentido, el 28 de julio de 2008, el Relator Especial sobre la cuestión de la tortura y otros tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes elaboró un revelador informe en cumplimiento de la resolución 62/148 de la Asamblea General de Naciones Unidas (13).

En dicho informe, destaca que tras la entrada en vigor de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad y su Protocolo facultativo, sería oportuno examinar el marco contra la tortura, como violación más grave del derecho humano a la integridad y la dignidad de la persona, en relación con las personas con discapacidad.

Afirma, entre otras cuestiones, que "eso es especialmente pertinente en el contexto de los tratamientos médicos de personas con discapacidad, en que las violaciones graves y la discriminación contra estas personas pueden encubrirse en forma de ‘buenas intenciones' por parte de los profesionales de la salud". Entre ellos incluye a los que trabajan en hospitales privados, otras instituciones y centros de detención. Por supuesto, he de decir que estos fallos del sistema, en absoluto empañan la labor de muchos de esos profesionales que tienen que desempeñar su labor con los escasos recursos existentes. Esto también constituye una realidad digna de mención.

Por otra parte, el Relator pone de relieve también la existencia de formas graves de inmovilización y reclusión, incluyendo entre otros: atar a la persona a su cama durante largos períodos de tiempo, medicarla de más como forma de restricción farmacológica o, incluso, la denominada terapia electroconvulsiva, pudiendo tales actuaciones constituir tortura o malos tratos, aunque se pretendan justificar desde criterios tales como "ser un peligro para sí mismo y para otros o necesidad de tratamiento".

Recuerda, asimismo, que: "el artículo 14 de la Convención sobre los derechos de las personas con discapacidad prohíbe la privación ilegal o arbitraria de la libertad de esas personas, y que la existencia de una discapacidad justifique una privación de esa libertad".

En nuestro país, desde una perspectiva de derechos humanos, no hemos avanzado lo suficiente en el ámbito sociosanitario, al menos en lo que a atención de las personas con enfermedades mentales se refiere, y esa falta de avance se ve avalada por una normativa inadecuada al respecto, fundamentada en los criterios de 'ser un peligro para sí mismo y para otros' o 'necesidad de tratamiento', cuando, en el fondo, lo que ha habido es una inhibición de la Administración competente, un fallo o inexistencia de los recursos que hubieran permitido tratar la enfermedad e, incluso, prevenirla. Así, en lugar de invertir en prevención y tratamiento, se invierte en contención (internamientos no voluntarios) y castigo (reclusión en centros penitenciarios).

Hay que constatar que las carencias de nuestro sistema sociosanitario en materia de salud mental son ya de tal entidad que resulta alarmante, de ahí que muchas de las medidas calificadas como protectoras, en realidad constituyan verdaderas agresiones a la salud, integridad y dignidad humana. Siguiendo a Bobbio (14), lo importante no es saber cuáles y cuántos son los derechos humanos, cuál es su naturaleza y su fundamento, sino cuál es el modo más seguro para garantizarlos, para impedir que, a pesar de las declaraciones solemnes, sean continuamente violados, pues "el verdadero problema de los derechos humanos no consiste tanto en justificarlos como en protegerlos con eficacia".

IV. AFRONTANDO EL CAMBIO COMO UNA OPORTUNIDAD

Así, a la luz de la Convención difícilmente se sostiene el internamiento no voluntario por razón de trastorno psíquico tal y como está configurado en el artículo 763 de nuestra Ley de Enjuiciamiento Civil. La propia denominación es discriminatoria y contraria a los principios de inclusión social que rigen el nuevo modelo, pues la calificación como "ingresos", incidiendo en su carácter sanitario, sería más conforme con los derechos humanos. Desde esta perspectiva, partiendo de que todo análisis debe sustentarse en lo que es mejor para la persona (principio pro-homine) (15), no es sostenible la existencia de medidas que claramente no contribuyan a mejorar su salud y bienestar. La pregunta que surge ante esta primera afirmación es la siguiente: ¿se trata de eliminar la medida? La respuesta es claramente negativa. De lo que se trata es de regularla de manera conforme a los derechos humanos, como algo excepcional y no como primero y cuasi único recurso. Así, el internamiento involuntario por razón de trastorno psíquico, redefinido como un ingreso urgente por razones terapéuticas sea cual sea la enfermedad y con las debidas garantías relativas a la restricción de un derecho fundamental como es la libertad, habrá de encontrar su nuevo lugar a la luz de la Convención. Es preciso insistir en que cualquiera de las medidas que comprometan la voluntad de la persona afectada deben aplicarse de manera restrictiva, con sumo respeto a su dignidad y teniendo en cuenta sus circunstancias específicas.

Tales circunstancias constituyen un elemento irrenunciable para la buena implementación del tratado, ya que el colectivo de personas con enfermedad mental, como cualquier otro colectivo, se caracteriza por su diversidad. Cada persona es diferente, también sus necesidades y me gustaría destacar, como grupos especialmente olvidados, a los niños (sin cuya atención no hay prevención posible) y las personas mayores (abocadas a los geriátricos y privados de toda aspiración rehabilitadora). Igualmente, es preocupante la indiferencia en cuanto al destino de muchas personas que padecen enfermedades mentales y que en el momento en que desaparecen o fallan sus vínculos afectivos, se ven abocadas a la vida en la calle, sin tratamiento y en progresivo deterioro. La Convención nos obliga a distinguir y a ser sensibles, para ser eficaces.

¿Qué hacer entonces? ¿Cómo aplicar la Convención según estos parámetros? Siguiendo el modelo de intervención terapéutica propuesto por FEAFES en 2009 (16), se puede y se debe dar una respuesta real y eficaz a las diversas situaciones en que se encuentran las personas con enfermedad mental y sus familias. Para ello hay que favorecer y garantizar el acceso a todos los dispositivos o programas terapéuticos, incluidos los rehabilitadores, desde la atención primaria a la especializada, asegurando la continuidad asistencial a través de una red integrada de servicios de calidad y un plan individualizado de atención, así como seguimiento y tareas de soporte e intervención a familias y allegados. FEAFES propone el desarrollo de Centros/Unidades de Salud Mental comunitarios, completos y de calidad, compuestos por equipos multidisciplinares dotados con número suficiente de profesionales adecuados para la atención específica que se requiere. En ellos se habrá de ofrecer una atención integral, teniendo en cuenta la diversidad de las personas y fundamentando su acción en los criterios de utilización de los tratamientos menos restrictivos posibles y de implicación de la persona con enfermedad mental en las decisiones.

No se puede internar a una persona, darle el alta y abandonarla a su suerte, sin una red de apoyos y recursos sociosanitarios adecuados y coordinados para favorecer su rehabilitación y autonomía, ya que sin tratamiento y sin conciencia de enfermedad, el proceso no tardará en reiniciarse. Podrá ser internada de nuevo y dada de alta sucesivamente, deteriorándose cada vez más su estado de salud, dando lugar al coloquialmente conocido como "síndrome de la puerta giratoria".

De lo expuesto se deduce que no existe en este momento una red de servicios sanitarios y sociales que permita garantizar el derecho a la salud tal y como prevé el artículo 25 de la Convención. Por este motivo, en el caso de personas con enfermedad mental, se está recurriendo a instrumentos jurídicos desproporcionados de carácter civil, como la incapacitación o el ingreso involuntario, en realidad sustentados en un agravamiento del estado de salud derivado de la desasistencia.

Se requiere, así, la consolidación de un sistema de apoyos coordinado. Además, este sistema de apoyos ha de estar íntimamente ligado a cualquier medida que se adopte en el ámbito sociosanitario, ya que difícilmente se va a poder trabajar la autoestima, integración y autonomía de una persona a la que se le haya despojado de sus derechos humanos más elementales, aunque en la práctica ninguno seamos libres en su modo más absoluto. Abundando en esta idea, el psiquiatra Luis Rojas Marcos afirma que "la sensación de que controlamos razonablemente nuestra vida cotidiana es un componente esencial de nuestro equilibrio emocional (...) La conciencia de que ocupamos el asiento del conductor, aunque sea a veces una mera fantasía, nos ayuda a soportar situaciones de riesgo y sentimientos de impotencia. (...) Casi todos nos encontramos mejor en ambientes que nos permiten practicar nuestra capacidad de decisión, realizar nuestras iniciativas y experimentar nuestra libertad personal. Puestos a elegir, más personas escogemos hacer lo que queremos antes que poseer lo que deseamos" (17)

Sin embargo, estas personas sufren no sólo las carencias de la sanidad en lo que a posibilidades de atención se refiere, sino que padecen verdaderas situaciones discriminatorias, llegando muchas veces a no ser atendidas o no derivadas al especialista correspondiente desde la atención primaria, lo que produce graves efectos adversos en la salud de las personas. La Convención, al regular el derecho a la salud, llama la atención sobre el fondo que se adivina tras estas conductas, exigiendo a los profesionales de la salud que "presten a las personas con discapacidad atención de la misma calidad que a las demás personas sobre la base de un consentimiento libre e informado, entre otras formas mediante la sensibilización respecto de los derechos humanos, la dignidad, la autonomía y las necesidades de las personas con discapacidad a través de la capacitación y la promulgación de normas éticas para la atención de la salud en los ámbitos público y privado". Ahora bien, este llamamiento a los profesionales de la salud requiere también de una dotación de medios que favorezcan el cumplimiento. Esto hay que tenerlo presente en todo momento.

Es, precisamente, esa carencia de una red de apoyos de calidad y bien estructurada en España lo que nos puede llevar a ver como una utopía la implementación de forma integral del modelo social reflejado en la Convención. Sin duda, en ese escepticismo influye también nuestra historia reciente de reformas de gran calado (como la que se produjo en el ámbito psiquiátrico en los años ochenta) que tampoco han ido acompañadas de la creación de los recursos correspondientes para salvaguardar los derechos fundamentales de las personas.

Está claro, así, que la aplicación de los derechos humanos requiere desarrollo social, porque su reconocimiento los hace exigibles, y son los Estados los obligados a garantizarlos incorporando la perspectiva de la discapacidad en sus presupuestos fiscales, programas nacionales y políticas públicas, con el fin de dar sustento financiero a la aplicación de la Convención. Y no nos llevemos a engaño, por su propia naturaleza, los derechos humanos no pueden estar sujetos a los avatares de las crisis económicas, no pueden ser los primeros derechos que se sacrifiquen, sino todo lo contrario, se habrán de priorizar por encima de otros aspectos menos esenciales y tal prioridad habrá de tener su reflejo en los presupuestos públicos y en la provisión de los recursos correspondientes.

Por otra parte, un elemento que perjudica gravemente la aplicación de la Convención en lo que a las personas con enfermedades mentales se refiere es el estigma. El estigma y la consecuente discriminación se infiltran en todos los aspectos de la vida de estas personas. Como prejuicio basado en un estereotipo negativo, les deja aislados de la sociedad y a merced de las circunstancias, perjudica de manera directa sus derechos e incide de forma determinante en la decisión de no acudir a recibir tratamiento y, por ende, al reconocimiento de la enfermedad. Este camino nunca puede conducir a la recuperación, por lo que, nuevamente, en estas circunstancias, el internamiento involuntario se contemplará como una medida absolutamente justificada.

La realidad es que las enfermedades mentales pueden curarse o controlarse con un tratamiento adecuado y que las personas que las padecen no son más agresivas ni tienen más probabilidades de cometer actos violentos que las que no las padecen. Más bien al contrario, suelen ser víctimas de tales actos y de innumerables abusos. Rara vez son peligrosas y cuando es así, casi siempre hay detrás una desatención por parte del sistema sociosanitario. Con la debida atención, una persona con enfermedad mental deja atrás sus limitaciones y tiene las mismas capacidades para trabajar, cuidar de sus hijos, etc. Sin embargo, el prejuicio que nace del estigma insiste en mostrarnos otra versión paralela a esta realidad y es el que impide a estas personas disfrutar y ejercer todos sus derechos. Tal prejuicio conduce al abandono y, llegado el momento, al empleo de la fuerza para ir parcheando los agujeros del sistema.

Las personas que padecen una enfermedad mental son seres humanos valiosos en sí mismos por su diversidad, la cual debe ser acogida y considerada por la sociedad a través, fundamentalmente, de una estructura sociosanitaria adecuada, que atienda a sus necesidades, sea inclusiva y favorezca el desarrollo de su personalidad y cualidades como sujetos de derechos humanos. De ahí que merezca la pena crear una red de servicios en los términos expuestos, a fin de favorecer la rehabilitación y la autonomía frente a la dependencia y que cada vez haga menos falta recurrir a medidas que atenten a la integridad física y moral de un ser humano.

Por su parte, el Sistema para la Promoción de la Autonomía y Atención a la Dependencia, visto desde la perspectiva de los derechos humanos, ha de tener un carácter instrumental como herramienta de implementación de la Convención con el fin de proporcionar los ajustes y apoyos necesarios que, promocionando su autonomía, sitúen a las personas con enfermedad mental en igualdad de oportunidades para el pleno ejercicio de sus derechos humanos. Así considerado, el derecho a una vida autónoma se encuentra en el centro del sistema, con lo que ello comporta de inclusión social. De este modo, el artículo 19 de la Ley, al recoger el derecho a vivir de forma independiente y a ser incluido en la comunidad, debería constituir su motor y principio inspirador, despojada al fin de actitudes paternalistas, y poniendo a las personas afectadas en el asiento del conductor de sus vidas. Por otra parte, ¿en dónde queda la figura del asistente personal previsto en este mismo precepto? Por lo que se refiere a las personas con enfermedades mentales, en ningún lugar, viéndose nuevamente abocadas a recursos que abundan más en la incapacidad que en la capacidad, a medidas de contención y farmacológicas que distan mucho de promover su autonomía.

V. CONCLUSIÓN

Los principios y valores incluidos en el texto de la Convención constituyen el nuevo paradigma de la discapacidad, al poner de relieve de modo definitivo la autonomía y capacidades de las personas.

Así, el derecho a llevar una vida independiente en el entorno que cada ciudadano decida y contando con la asistencia personal que precise, no es una utopía, sino una obligación que los poderes públicos han de cumplir, puesto que es una cuestión de derechos humanos. Esto, traducido en términos económicos, es mucho más viable que hacer frente al desembolso de ingentes partidas presupuestarias para sufragar medidas que restrinjan la libertad de las personas. En definitiva, la creación de figuras de apoyo que favorezcan la vida en el propio hogar y de tratamientos más respetuosos con la dignidad y necesidades de las personas (asistencia sociosanitaria adecuada, suficiente y personalizada), reduciría considerablemente el gasto que se destina a la contención de situaciones cronificadas y de desbordamiento. Además, dado el elevado coste de mantenimiento de tales medidas, se recurre con excesiva frecuencia a la denegación de recursos o a las altas anticipadas con los consecuentes efectos adversos para la salud de las personas. Por lo tanto, desde un verdadero enfoque de derechos humanos, vista desde esta perspectiva la discapacidad, se reduciría gasto, se efectuaría una mejor redistribución y las inversiones serían mucho más productivas. Cifras aparte, cueste lo que cueste, toda sociedad avanzada que se precie habrá de priorizar los derechos humanos, redistribuyendo los recursos desde esa base indiscutible.

La Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad supone un reto para toda nuestra sociedad. En este sentido, teniendo como punto de partida que la causa principal de los problemas a los que se enfrentan las personas con discapacidad tiene su germen en las limitaciones que la sociedad les impone, las modificaciones normativas que se propongan habrán de ir acompañadas de una garantía efectiva de la puesta en marcha de servicios adecuados a cada tipo de discapacidad y recursos sociales y comunitarios que garanticen el ejercicio de los derechos que la Convención reconoce. Por lo tanto, no estamos ante un problema individual, sino social, puesto que es la sociedad la que alza las barreras y no el individuo. Las personas que tienen una enfermedad mental son seres humanos valiosos en sí mismos por su diversidad, una diversidad que tiene que encontrar su reflejo en la sociedad en la que están incluidos a través de un sistema de medios que atiendan a sus necesidades específicas y favorezca el desarrollo de su personalidad y cualidades como sujetos de derechos humanos. En definitiva, los cambios normativos han de ir acompañados de cambios de actitud y formación del entorno, así como de políticas públicas orientadas a la provisión de los recursos necesarios y adecuados para que los derechos reconocidos sean efectivos.

Si bien es cierto que el reconocimiento de los derechos es el enfoque principal, es importante no perder de vista la vital importancia de que tales derechos puedan ser efectivamente ejercitados. La aplicación de los derechos humanos sólo puede efectuarse sobre la base de un buen nivel de desarrollo social, porque su reconocimiento los hace exigibles, y son los Estados los obligados a garantizarlos incorporando la perspectiva de la discapacidad en sus presupuestos fiscales, programas nacionales y políticas públicas, con el fin de dar sustento financiero a la aplicación de la Convención. Sólo así la Convención se presentará como herramienta de cambio en la forma de abordar el fenómeno de la discapacidad, desde la consideración de las personas como sujetos de derechos humanos, no meros objetos de políticas asistenciales, por otra parte insuficientes y que, no pocas veces, conducen a verdaderos callejones sin salida.

¿Qué nos aporta la Convención, en definitiva? Teniendo en cuenta que hemos cerrado un siglo XX en el que el desarrollo de la ciencia y el conocimiento no ha estado acorde con el de mentalidades y comportamientos humanos, con esta nueva norma tenemos una oportunidad de evolución ética y desde ahí consolidar una buena praxis que se sustente en los derechos reconocidos. Una estructura ética de la realidad es básica para comprender y fundamentar los derechos humanos. Sólo así, desde el reconocimiento de la gran diversidad humana, seremos capaces de encontrar opciones y soluciones iguales para todos los hombres. Nos encontramos, en definitiva, ante el enorme reto que nos plantean estos nuevos tiempos de afirmación de identidad para las personas con discapacidad.

Los derechos humanos solemnemente proclamados en la Convención de la ONU sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad requieren garantías que los aseguren de manera efectiva. Comprender esta idea no plantea dificultades. Las dificultades tampoco son técnicas, pues los recursos que permitirían garantizar esos derechos ya podrían materializarse en la realidad. ¿Dónde se encuentra, entonces, el problema principal a la hora de aplicar la Convención? Sencillamente, en la voluntad de los poderes públicos de asumir el coste de los compromisos adquiridos y, paralelamente, en el ejercicio de responsabilidad de la sociedad, es decir, de todos nosotros, para exigir su cumplimiento. Como apuntaba Ferrajoli (18), el problema es la falta de disposición a sufrir el coste de los límites, las reglas y los controles.

Ése es el reto y esa es la obligación legal, pero sobre todo ética. Por todo ello es importante conocer la Convención, pero aún lo es más escuchar la voz de nuestra conciencia, para que nuestras reflexiones sean justas y nuestras soluciones eficaces desde el profundo respeto que merece la dignidad humana.

LLAMADAS:

1.- Los apartados m) e y) del preámbulo de la Convención sobre los derechos de las personas con Discapacidad (Nueva York el 13 de diciembre de 2006) son muy reveladores en este sentido, mostrando: el reconocimiento del "valor de las contribuciones que realizan y pueden realizar las personas con discapacidad al bienestar general y a la diversidad de sus comunidades, y que la promoción del pleno goce de los derechos humanos y las libertades fundamentales por las personas con discapacidad y de su plena participación tendrán como resultado un mayor sentido de pertenencia de estas personas y avances significativos en el desarrollo económico, social y humano de la sociedad y en la erradicación de la pobreza" y el convencimiento "de que una convención internacional amplia e integral para promover y proteger los derechos y la dignidad de las personas con discapacidad contribuirá significativamente a paliar la profunda desventaja social de las personas con discapacidad y promoverá su participación, con igualdad de oportunidades, en los ámbitos civil, político, económico, social y cultural, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados".

2.- VON IHERING, R., Estudios Jurídicos , 1ª ed. Eliasta S.R.L., Vol. I, Buenos Aires, 1974.

3.- Art. 1.1 de la Constitución Española de 1978.

4.- El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales entró en vigor el 3 de enero de 1976 y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, en vigor el 23 de marzo de 1976.

5.- Tal era el caso de las Normas Uniformes sobre la igualdad de oportunidades para las personas con Discapacidad, aprobadas por la Asamblea General de la ONU en 1993

6.- Informe del Secretario General de las Naciones Unidas sobre los progresos realizados para velar por el pleno reconocimiento y el disfrute de los derechos humanos de las personas con discapacidad, A/58/181.

7.- Artículo 9.1 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos: "Todo individuo tiene derecho a la libertad y a la seguridad personales. Nadie podrá ser sometido a detención o prisión arbitrarias. Nadie podrá ser privado de su libertad, salvo por las causas fijadas por ley y con arreglo al procedimiento establecido en ésta".

8.- Resolución 46/119, 17 de diciembre de 1991, adoptada por la Asamblea General de la ONU,

9.- Idem 8.

10.- Asunto Pretty c. Reino Unido, de 29 de abril de 2002.

11.- Asunto Calavelli y Coglio c. Italia, de 17 de enero de 2002

12.- LAUVENG, A., El país de los bosques de hierro, ed. Puente al Norte, 2009.

13.- Interim report of the Special Rapporteur on torture and other cruel, inhuman or degrading treatment or punishment, 28 july 2008, General Assembly, A/63/175

14.- BOBBIO, N., El tiempo de los derechos , ed. Sistema, Madrid, 1991.

15.- Según la profesora Mónica Pinto, el principio pro-homine "es un criterio hermenéutico que informa todo el derecho de los derechos humanos, en virtud del cual se debe acudir a la norma más amplia o a la interpretación más extensiva, cuando se trata de proteger derechos protegidos e, inversamente, a la norma o a la interpretación más restringida, cuando se trata de establecer retricciones permanentes al ejercicio de los derechos o sus suspensión extraordinaria". PINTO, M., "El principio pro-homine. Criterios de hermenéutica y pautas para la regulación de los derechos humanos", en La aplicación de los tratados sobre derechos humanos por los tribunales locales , ed. CELS- Editores del Puerto, 1997, pp.163-172.

16.- Vid. Confederación Española de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), Propuesta de intervención terapéutica alternativa al tratamiento ambulatorio involuntario (TAI) , 2009:

17.- ROJAS MARCOS, L., Nuestra incierta vida normal , ed. Aguilar, Madrid, 2004.

18.- "La diferencia abismal entre los derechos solemnemente proclamados en las diferentes cartas constitucionales y la desoladora ausencia de garantías que los aseguren, resulta contraria al derecho positivo vigente y se debe, principalmente, no ya a dificultades técnicas sino a la permanente falta de disposición de los poderes -cualesquiera que sean- a sufrir el coste de los límites, las reglas y los controles" . FERRAJOLI, L., Derechos y garantías , 6ª ed. Trotta, Madrid, 2009.

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