María Muela Martín, autora de este artículo es trabajadora social de ASPAYM Toledo, y José Mendoza Sarmiento, vocal de la junta directiva ASPAYM Toledo y ex jefe del Departamento de Rehabilitación del Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo.

Publicado en el núm. 62 y 63 de la revista PLATAFORMA que edita Predif.

NOTAS SOBRE VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD EN LESIONES MEDULARES

INTRODUCCIÓN

La valoración de la discapacidad en lesiones medulares en España nunca ha sido clara ni fácil por incomprendida. Hace más de 30 años que los entonces SEREM e INSERSO, hoy IMSERSO, implantaron la adaptación española de las tablas AMA (American Medical Association). Desde entonces, se han realizado diversos cambios para resolver los muchos problemas que presentaban. Pero, a nuestro juicio, la situación valorativa en las tablas de los lesionados medulares no ha mejorado, sino al contrario. En el presente artículo no entraremos en el tema de los factores complementarios (sociales, movilidad, ayuda de terceras personas, etc.), que también se tratan en el Real Decreto vigente (RD 1971/1999 BOE 26 Enero 2000). Así, evitaremos una extensión desmesurada del trabajo. Nos vamos a limitar a los problemas del baremo de valoración médica, derivado de las tablas AMA. Es posible que en un próximo artículo nos ocupemos de ese tema.

VALORACIONES ACTUALES

Vaya por delante que, como comprobamos diariamente en nuestra práctica, la mayor parte de las valoraciones son correctas, a pesar de las dificultades que presenta el actual baremo. Pero no es menos cierto que algunas, pocas, valoraciones se quedan muy cortas para el tipo de afectación altamente invalidante que es la lesión medular. En relación con ello daremos una regla para andar por casa que simplificaría mucho el trabajo de los valoradores. Se puede realizar una evaluación por el diagnóstico, tal como se hace en el baremo vigente (Real Decreto 1971/1999 BOE 26 Enero 2000. Págs. 3.338 a 3.351).

UNA REGLA DE ANDAR POR CASA: LA "FÓRMULA DEL 80-90"

A) Los parapléjicos (lesionados medulares dorsolumbares o lumbosacros) no deben obtener menos de un 80%.

B) Los tetrapléjicos (los lesionados medulares de nivel cervical y dorsal 1) nunca deben obtener menos del 90%.

JUSTIFICACIÓN DE LA REGLA

Para no entrar en explicaciones excesivas, la siguiente tabla, basada en la legislación vigente y citando las páginas (P) y tablas (T) pertinentes, muestra suficientemente los fundamentos de la "fórmula del 80-90".

PORCENTAJE DISCAPACIDAD PARA Y TETRAPLÉJICOS AMA
(Real Decreto 1971/1999 Boe 26 de Enero 2000)
Definición
Referencia
Prplj
Comb
Ttrplj
Comb
EBD Columna vertebral
P 3346 T 48
75
 
75
 
Afectación 2 extremidades (min)
P 3355 T 5
0
 
50
88
Afectación 2 extremidades (max)
P 3355 T 5
0
 
75
97
Incontinencia urinaria (mín)
P 3376
20
80
20
90
Incontinencia urinaria (max)
P 3376
24
81
24
98
TOTAL (mínimo)l
 
80
 
90
 
TOTAL (mínimo)
 
81
 
98
 
( P = página del BOE. T = tabla. Prplj = Parapléjicos. Ttrplj = Tetrapléjicos. Comb = Combinación. Los porcentajes acumulados, no se suman sino que se combinan según la tabla )

Por qué y dónde fallan algunas valoraciones

Notas sobre Valoración de la Discapacidad en Lesiones Medulares (II)

Uno de los firmantes (José Mendoza) ha participado en valoraciones durante muchos años desde el principio del uso de las tablas AMA. Ya desde entonces era difícil encajar las lesiones medulares en la estructura, por demás rígida y compleja, de unas tablas muy prolijas y complicadas, pero que dejaban fuera la valoración correcta de estas personas con discapacidad. Y no digamos actualmente cuando las antiguas tablas no se simplifican, sino que se complican con el baremo actual. Da la sensación de que, tanto los norteamericanos con sus tablas AMA, como sus sucesores españoles, creen que las cosas complicadas son mejores que las sencillas.

Una explicación, a la vez del abandono en las tablas y de las valoraciones escasas de los parapléjicos y tetrapléjicos, radicaría en un concepto erróneo de las lesiones medulares. Que son lesiones muy invalidantes nadie lo duda. Pero a la hora de la valoración, se omiten afectaciones importantes. Efectivamente, la gente en general y, lo que es peor, algunos profesionales sanitarios, sólo se fijan, se obcecan, con la parálisis de piernas o brazos, consecutivas a la lesión.

No tienen en cuenta que las alteraciones de la micción y de la defecación, así como de la actividad sexual son también invalidantes tanto médica como socialmente.

Como consecuencia de este enfoque equivocado sucede que, fuera de los ambientes muy especializados, a los lesionados medulares se les conceptúa como pacientes traumatológicos o como mucho neuroquirúrgicos, lo cual a nuestro entender, es un grave error. El mieloleso es un paciente neurológico complejo con afectación multifuncional y generalmente no quirúrgico o, al menos, sin necesidad quirúrgica inmediata. En cambio, precisa muchos cuidados médicos y de enfermería minuciosa que, salvo en hospitales especializados, son omitidos o descuidados. Puede haber necesidad de intervenciones quirúrgicas pero, generalmente, son menos trascendentales para el porvenir del mieloleso que los cuidados médicos y de enfermería. No todas las lesiones medulares son producidas por accidentes con fractura vertebral. Las hay sin lesión vertebral aparente y también de causa médica. Las de causa médica son casi tan importantes estadísticamente como las de causa traumática.

Esta concepción inexacta provoca importantes complicaciones que no son debidas al tipo de patología, sino puramente iatrogénicas (úlceras, lesiones del aparto urogenital, etc.). Esto no es ninguna teoría más o menos opinable; es una realidad de fácil constatación.

¿Y cuál sería el error de evaluación? De acuerdo con lo que llevamos explicado, en algunas valoraciones demasiado cortas sólo se tienen en cuenta las parálisis y no se presta atención a otras alteraciones, sobre todo las del aparato urinario y micción, las intestinales y fecales, y las de la función sexual.

Si no se consideran las alteraciones de la micción y la defecación, el porcentaje final se queda muy disminuido. Y esto aún considerando que, a nuestro juicio, en los baremos actuales se hace una valoración muy baja de estas circunstancias. Los que tenemos experiencia en el trato diario con tetra y parapléjicos sabemos de los trastornos y dificultades para la vida laboral y social que producen las incontinencias miccional y fecal.

Notas sobre valoración de la discapacidad en lesiones Medulares (y III)

Probablemente sería necesaria una reflexión profunda y una reconsideración del concepto implícito en el baremo y las tablas AMA (American Medical Association) que lo inspiran. Pero esta labor excede evidentemente la extensión de este trabajo, y también nos excede a nosotros, los autores, siendo necesario para ello un equipo un poco más amplio.

No obstante, creemos que puede ser pertinente apuntar algunas deficiencias observadas con objeto de hacer una crítica siempre constructiva que pueda resultar útil para futuras revisiones.

Página 3346, tabla 48.- Grados EBD de deficiencia de la columna vertebral.

Se valora igualmente la lesión vertebral de las regiones lumbosacra, dorsolumbar y cervical en su máximo grado bajo el epígrafe "Paraplejia" con 75 por ciento. No es lo mismo, ni puede tener el mismo valor, una lesión dorsolumbar o lumbosacra, productora de una paraplejia de mayor o menor nivel, que una afectación de la columna cervical, productora de tetraplejia. Por cierto, la tetraplejia no existe para este baremo.

El error en este campo procede de considerar la lesión medular sólo como traumática y del aparato locomotor, cuando en realidad es una lesión grave del sistema nervioso central, al cual pertenece la médula espinal. La columna vertebral sólo es una envoltura de protección de la médula espinal. Por supuesto, las lesiones vertebrales importantes pueden dañar la médula. Pero no hay que omitir ni descuidar la existencia de lesiones medulares completas sin lesión vertebral, y las de causa médica, no traumática.

La solución, a nuestro juicio, está en rectificar el erróneo concepto traumatológico y encuadrar las lesiones medulares en su lugar correcto, que es entre las lesiones del sistema nervioso central.

Página 3376.-Criterios para la asignación del porcentaje de discapacidad atribuible a incontinencia urinaria.

Sin referencia de página. Incontinencia fecal. Actividad sexual.

Conclusión y propuesta final.

Como colofón de este artículo, haremos una propuesta para futuras revisiones del baremo de valoración del porcentaje de discapacidad para los lesionados medulares.

Basándonos en la regla sencilla que hemos expuesto antes, proponemos que, en el futuro, la lesión medular se valore como EBD (Evaluación Basada en el Diagnostico), con arreglo a la referida "fórmula del 80-90", es decir, 80 por ciento o más para las paraplejias, y 90 por ciento o más para las tetraplejias.

Evidentemente, sería una medida provisional, pero mucho más ajustada a la real discapacidad de los mielolesos. Lo ideal, como ya se decía antes, es considerar justamente la lesión medular dentro de las afecciones del sistema nervioso central. Por supuesto, con un porcentaje similar al de nuestra fórmula del 80-90.

Por: María Muela Martín y José Mendoza Sarmiento

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