Aspectos sexuales

En el varón el arco reflejo genital se concreta en tres aspectos: erección, eyaculación y orgasmo.

La erección se produce por el llenado de sangre de los cuerpos cavernosos del pene, y es mantenida merced a la compresión que sufre el sistema venoso de retorno sanguíneo, por la propia expansión del pene durante la misma. Diversos son los estímulos que la provocan, unos de naturaleza psíquica (visuales, auditivos, olfativos, recuerdos, etc.), cuya primera conexión con el cuerpo se establece a través del cerebro. Estos estímulos viajan intramedularmente, excitando de forma fundamental a un centro medular situado en los niveles D 11 y D 12, provocando la erección a través del plexo hipogástrico. Otros estímulos, de naturaleza fundamentalmente refleja (toque y roce de los genitales), excitan los nervios presacros, pudiendo integrarse en el nivel medular S2-S3-S4, provocando así la liberación de Oxido Nítrico, responsable último de la relajación de las llamadas arterias helicinas y de los espacios lacunares que conforman los cuerpos cavernosos, que se van llenando de sangre y que comprimen las venas de drenaje (mecanismo veno-oclusivo) y que provocan la rigidez del pene tal y como hemos descrito.

Una vez producida la erección, el estimulo reiterado de la mucosa del glande, excita cada vez más y más al centro sacro y al centro dorsolumbar, hasta provocar unas contracciones peristálticas del suelo pélvico y del periné cuya misión es hacer que el semen alcance la uretra, cerrándose oportunamente el cuello de la vejiga, y dando lugar a la Emisión Seminal dentro del canal uretral. Se produce entonces una alternancia de estímulos entre los centros medulares señalados de forma que se inhiben alternativamente uno a otro, dando lugar a momentáneas relajaciones de la erección que se objetivan en contracciones convulsivas del pene, y que tienen por objeto exprimir el canal uretral para que el semen salga a presión al exterior, produciendo la verdadera eyaculación, la Eyección Seminal.

A diferencia de la erección y de la eyaculación, el orgasmo no constituye un hecho neurofisiológico que se vehicule a través de ningún nervio específico, sino que representa fundamentalmente una vivencia, normalmente placentera, de las sensaciones que acompañan en el varón a las contracciones espásticas del pene durante la eyección seminal. El hecho de que sea una vivencia, hace que la sensación orgásmica no solo se localice en los genitales, sino que existe una participación de todo el cuerpo, produciéndose una serie de síntomas, tales como enrojecimiento facial, piel de gallina, aumento del ritmo cardiaco, etc. Es por ello, por lo que no se debe hablar únicamente de orgasmo genital, sino de una verdadera plataforma orgásmica con participación de todo el cuerpo, cuya calidad a intensidad estará en todo momento relacionada con la carga emocional que cada individuo posea en determinados momentos.

En la mujer, la secuencia fisiológica es semejante a la del varón pudiéndose establecer una equivalencia de hechos en ambos casos. La erección tiene su símil en la tumescencia del clítoris y de los labios menores. La eyaculación viene representada por la contracción de la musculatura perineal, de las trompas y del útero. El orgasmo acompaña a esta última fase.

MUJER Y LESION MEDULAR

El mayor problema que plantea la mujer para/tetrapléjica, es el de la Concienciación orgásmica genital, si bien en ella es mas fácil la consecución de respuestas placenteras. Sin embargo, es menos frecuente que las mujeres con lesión medular busquen nuevas relaciones personales y sexuales, con la "relativa libertad" con la que se comportan los varones. Para ellas su imagen corporal, la disminución de su atractivo sexual o su actitud más pasiva ante la relación, condiciona su adaptación sexual. En encuestas realizadas en la década de los 80 se objetivaba como las mujeres solteras o sin pareja en el momento de la lesión, difícilmente acedía a mantener relaciones sexuales y ninguna de ellas contraía matrimonio. Hoy día, aunque seguimos observando mayor dificultad para las mujeres, es mucho mayor el número de ellas que contrae matrimonio, que mantiene relaciones sexuales satisfactorias y que consigue tener hijos, después de una lesión de la medula espinal.

Las mujeres parten de un modelo de sexualidad menos genitalizada que el varón, por lo que sería de esperar que puedan conseguir una sexualidad mas rica, preferentemente basada en la comunicación, la ternura, las fantasías, las caricias y el juego erótico, que pueden permitirle obtener sensaciones orgásmicas (para-orgasmos o pseudo-orgasmos) conseguidos a partir de la estimulación de zonas erógenas no genitales y que están situadas en la parte del cuerpo no afectada por la lesión medular.

La mujer que es capaz de superar su problemática psicológica, puede conseguir una sexualidad satisfactoria y unas relaciones de pareja estables. Debemos valorar las posibilidades de lubricación vaginal (los niveles de lesión alta pueden conseguir lubricación refleja), para utilizar cremas lubricantes que eviten erosiones vaginales.

El orgasmo es difícil si la lesión es completa y se sitúa por encima del segmento lumbar L2. Es posible, como hemos dicho, conseguir sensaciones placenteras. Algunos autores defienden la percepción orgásmica genital en mujeres, tras una transección completa en niveles altos de la médula espinal.

Un aspecto importante que debemos conocer en una mujer que haya sufrido una lesión medular en fase aguda, es la posibilidad de presentar una amenorrea (falta de menstruación), que es habitual, pasajera (1 a 6 ciclos) y que generalmente no va a necesitar ningún tratamiento para restaurarla. Pero es necesario hacer un test de embarazo, para descartar una gestación no conocida, o informarle sobre los riesgos de embarazo durante el tiempo de amenorrea.

La mujer para/tetrapléjica puede perfectamente, si está en edad fértil concebir y tener hijos. No presenta ninguna alteración hormonal ni ginecológica que le impida su normal embarazo. Sin embargo durante el desarrollo pueden aparecer alteraciones no graves, pero que es necesario que tanto el obstetra, como el resto de los profesionales que la atienden e incluso ellas mismas conozcan, para que se puedan establecer las medidas necesarias que permitan un parto a término y sin complicaciones. Asimismo, debemos conocer los efectos teratógenos de la medicación habitualmente utilizada en la lesión medular.

Entre estas alteraciones resaltan: el aumento de las infecciones urinarias, como en cualquier embarazo el aumento de las infecciones del tracto urinario, es más frecuente y es lógico que en una vejiga neurógena aun lo sea más. También se detecta una mayor tasa de anemias. Puede incrementarse la espasticidad en lesiones espásticas. Existe riesgo de complicaciones respiratorias en mujeres con lesión medular alta, que se ven incrementadas no solo por la insuficiencia respiratoria de base, sino por la compresión diafragmática debida a la posición de sentada en la silla y la presión que ejerce el aumento del tamaño abdominal. En lesiones arrefléxicas debe vigilarse la posible aparición de tromboflebitis venosa profunda y el sobrepeso puede condicionar presiones en zonas de apoyo (sacro, isquión y trocánteres) que condicionen úlceras por presión. Se pueden observar cambios en la micción y hábito intestinal.

VALORACION DEL PARTO

Es necesario un conocimiento profundo de las incidencias posibles que puedan influir en la evolución del parto. Es recomendable que el parto se realice en un hospital terciario, que cuente con todos los servicios de quirófanos, obstetras, anestesista, neonatólogos, paraplejistas, etc. todo ellos con suficiente formación y conocimiento expreso de las complicaciones que puedan surgir.

La mayor incidencia de prematuridad (algunos autores establecen hasta un 35%), que podría estar en relación con el incremento de infecciones urinarias, hace preciso realizar cultivos de orina de forma periódica y tratamiento antibiótico si aparecen signos clínicos y bacteriológicos de infección urinaria. Si apareciera dinámica uterina se valorara el momento de gestación para intentar, con tratamiento farmacológico, detenerlo.

Esta alteración justifica por ella misma un control más exhaustivo de la evolución de la gestaci6n por parte del ginecólogo (controles cada 20-25 días, si no aparecen complicaciones que aconsejen revisiones mas frecuentes). Los controles ecográficos nos darán información de la madurez fetal y si fuese necesario se determinaría por punción del líquido amniótico.

En el segundo o tercer mes de embarazo se deben establecer unas valoraciones previas que nos ayuden a tomar una estrategia adecuada ante el parto: del nivel de lesión, sobre todo cuando es por encima de la 5ª metámera torácica que presenta una alta probabilidad de hiperreflexia autonómica (tormenta vegetativa que se caracteriza por subida brusca de la tensión arterial, bradicardia y reacción dérmica supralesional), el grado y extensión de la lesión medular, grado de espasticidad y clonus (puede interferir el canal externo del parto), limitaciones articulares y deformación de la pelvis
(Osificaciones para-articulares o espina bífida), y la presencia de musculatura abdominal activa (que pueda facilitar la expulsión en el parto).

No existe un protocolo o guía de practica clínica sobre actuación ante un parto de una lesionada medular, pero sí podemos dar ciertas recomendaciones. El parto debe iniciarse en un medio hospitalario, las mujeres con lesiones de niveles altos deben ser ingresadas y monitorizadas a partir de la 28 semana. Se recomienda reposo en cama a partir de la semana 32 en todos los casos. El parto debe ser programado y mediante cesárea en aquellos casos de riesgo de hiperreflexia autonómica (lesiones completas o incompletas por encima de D5, y graves alteraciones del canal externo o interno del parto). La anestesia epidural es la técnica mas adecuada, tanto para la analgesia (en aquellos casos que fuera necesaria) como para controlar la espasticidad y porque posibilita una posible cesárea en el caso en el que la evolución del parto no fuera adecuada. En lesiones bajas, por debajo de L2, estaría presente la musculatura abdominal y la mujer puede percibir los dolores del inicio del parto, por lo que la actitud debe ser expectante. En todos los casos es recomendado poner sonda vesical, para evitar las fugas miccionales y la interferencia en el parto.

También debemos actuar en el post-parto (puerperio), donde tendremos especial cuidado de la zona perigenital (fundamentalmente cuando se practica episiotomía) y la reeducación o adaptación tanto de la micción como del hábito intestinal, que pudieran haberse descontrolado después del parto. La lactancia materna es recomendada, aunque tendremos que tener en cuenta la medicación que tome la madre para valorar sus posibles efectos sobre el recién nacido.

Se han objetivado signos de depresión post-parto en estas mujeres, que pueden estar en relación con la dificultad de atención global al recién nacido. Es necesario plantearse antes de tomar una decisión de maternidad, saber que se va a contar con el suficiente apoyo y ayuda familiar.

METODOS ANTICONCEPTIVOS

Puesto que la mujer con lesión medular, puede conseguir normalmente su embarazo si está en edad fértil y tiene relaciones sexuales, debe conocer los métodos anticonceptivos que puede utilizar para planificar adecuadamente su descendencia, si ese es su deseo.

Los métodos anticonceptivos deben responder a los principios de eficacia, seguridad, satisfacción y coste.

Los métodos naturales: Ogino, temperatura basal, moco cervical, test de ovulación etc., son poco eficaces y por tanto nada recomendados. Si es eficaz el preservativo lubricado en el varón siendo además un método seguro y barato que además evita las enfermedades de transmisión sexual. Sin embargo, el diafragma uterino es verdaderamente complejo de colocar en una mujer con lesión medular. Las cremas u óvulos espermicidas no son eficaces, aunque pueden ayudar a la lubricación Existe controversia con respecto a la utilización del DIU (dispositivo intrauterino), aunque personalmente creemos que no debe haber problemas derivados de un defecto de colocación (son raras las perforaciones uterinas o el pasar desapercibido una posible infección) siendo necesarios controles más frecuentes y vigilancia del flujo. Los anticonceptivos hormonales conllevan un alto riesgo de alteraciones vasculares (entre otras), al ser utilizados por mujeres con lesión medular, por lo tanto no es un método seguro para ellas. Por ultimo la esterilización definitiva quirúrgica, debe plantearse ante situaciones claras de planificación familiar.

Sexualidad y fertilidad en la mujer lesionada medular
CONTRACEPCIÓN:

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