Una vez ocurrida la lesión,
el complejo mecanismo que controla la actividad sexual normal se verá
gravemente alterado. En el varón dará lugar a una seria
alteración de los fenómenos físicos que controlan
la actividad sexual, como son la erección, eyaculación
y la percepción orgásmica, que condicionan un cambio
en la conducta sexual del paciente. Es necesario establecer unos programas
específicos de educación sexual, donde se contemple
una información adecuada sobre las alteraciones que se producen
en el terreno de la sexualidad y los métodos terapéuticos
con los que contamos hoy día, que permitan a las personas que
tienen algún tipo de discapacidad, disfrutar de un nuevo modelo
de sexualidad que le sea satisfactorio a él mismo y a su pareja
y sea vivida sin complejos.
La sexualidad tiene un componente más amplio que el puramente
orgánico, extendiéndose a niveles afectivos, participativos
o de integración. No podemos separar la disfunción eréctil
del resto de la sexualidad, pero tampoco debemos establecer una preponderancia
de la genitalización o del coito. Debemos enseñar al
varón a desarrollar la sexualidad en la medida de sus posibilidades,
de la forma más satisfactoria y en las opciones que libremente
elija. El paciente, puede reeducar su sexualidad hacia relaciones
no coitales si así es su deseo. Debe aprender y enseñar
a su pareja a estimular puntos erógenos en zonas donde no esté
alterada su sensibilidad, llegando de esta forma a conseguir sensaciones
pseudo-orgásmicas placenteras.
DISFUNCIÓN
ERÉCTIL (DE)
Desde el punto de vista fisiopatológico, cuando la lesión
asienta por encima del segmento medular D 11 sin estar afectados los
centros del control simpático y parasimpático, una vez
pasado el periodo de shock medular, el paciente consigue erecciones
de características reflejas (sin regulación cerebral).
Si la lesión destruye los segmentos D11-L2, la erección
es prácticamente inexistente. Cuando la lesión se sitúa
en los segmentos lumbosacros (L3-S5), el paciente puede conseguir
erecciones de características psicógenas pero generalmente
insuficientes para obtener relaciones coitales satisfactorias.
 Cuando
la lesión medular es incompleta, la respuesta varía
según cada paciente. En los que tienen preservados los centros
de la erección y eyaculación, con frecuencia los factores
psicológicos influyen de forma muy negativa en su capacidad
de respuesta sexual.
En nuestra experiencia, al igual que otros autores (Bors, Guttmann,
Conejero, Lisenmeyer, etc.), un 80% de los lesionados medulares con
lesiones por encima de D 11 sin destrucción de los centros
simpáticos ni parasimpáticos, consigue algún
tipo de erección. Generalmente, estas erecciones suelen ser
insuficientes para obtener relaciones coitales satisfactorias, y van
a precisar alguno de los tratamientos que han sido desarrollados para
solucionar el grave problema de la impotencia, tanto orgánica
como psicógena.
TRATAMIENTOS
RECOMENDADOS EN LA (DE), DE ORIGEN NEUROGÉNICO:
- Anillos y compresores. Indicados en aquellos casos en
los que se puede conseguir una erección refleja o psicógena
(siendo su problema la duración de las mismas), previa a la
colocación en la base del pene de los anillos constrictores
o cintas. El mejor compresor que nosotros hemos objetivado, es uno
de muy fácil fabricación casera. Consiste en una goma
elástica, de aproximadamente 1 cm. de anchura y longitud igual
al diámetro de la base del pene flácido a la que se
le cosen, en ambos extremes, un corchete macho y otro hembra. Una
vez provocada la erección, se adosa y cierra, con el corchete,
el compresor en la base del pene, quedando de esta forma estrangulado,
y el pene erecto y útil para la penetración. Inicialmente,
debe ser usado durante un periodo de 10 minutos, aumentando progresivamente
el tiempo de compresión hasta un máximo de 20 minutos,
al objeto de evitar ulceraciones por la compresión mantenida.
-
Sistemas de vacío. Muy utilizados para el tratamiento
de impotencias no neurogénicas y que en la lesión medular
se debe tener una especial vigilancia por las erosiones y decúbitos
que puede provocar. El sistema consta de un tubo cilíndrico,
al que se le acopla en un extremo un elástico constrictor,
y en el otro, un compresor con forma de pistola. Se introduce el pene
flácido dentro del tubo perfectamente lubricado, ejerciéndose
inmediatamente el vacío con la pistola, hasta que el pene alcanza
el tamaño y la rigidez suficientes. En ese memento se desliza
el elástico constrictor sobre la base del pene, y se quita
el tubo cilíndrico, manteniéndose la erección
hasta que el elástico sea retirado. Al igual que el anterior,
este método lo indicamos cuando el paciente no conserva la
capacidad de tener erecciones reflejas.
-
Prótesis externas o exoprótesis.
 Básicamente,
consiste en un preservativo semirrígido (formado por dos laminas
de silicona íntimamente adosadas, entre las que existe un espacio
virtual) donde se introduce el pene flácido. A través
de un macarrón que va unido a esa prótesis, el propio
paciente aspira con su boca, realizando un vacío que provoca
que el pene se rellene de sangre, y crezca hasta ocupar completamente
el espacio del preservativo, quedando así apto para la penetración.
Obviamente, este método solo esta indicado en aquellos pacientes
que no pueden tener erecciones reflejas.
-
Prótesis de pene.
Es quizás el método más conocido y, posiblemente,
el más propugnado hasta hace muy pocos años Al igual
que los anteriores, su uso dentro del mundo de la lesión medular,
deriva de su aplicación en otro tipo de disfunción eréctil
consecuencia de otras patologías. Aunque existen muchos tipos
de prótesis (rígidas, semirrígidas, hidráulicas,
etc.) todas requieren para su funcionamiento la introducción
quirúrgica de cierto tipo de vástagos en los cuerpos
cavernosos del pene, con lo que este quedará en posición
erecta, bien de forma permanente, o en los momentos en que se requiere
su uso para la actividad sexual, según sea el tipo de prótesis
colocado.
 Aunque
estamos convencidos de la utilidad de las prótesis internas
de pene en determinados tipos de impotencia, su utilización
en el campo de los lesionados medulares debe ser realizada con suma
prudencia, una vez demostrada la indemnidad del aparato urológico
superior a inferior, y cuando la aplicación del resto de los
métodos (a todas luces mas inocuos e incruentos) haya mostrado
su fracaso de forma reiterada. Varios son los hechos que fundamentan
nuestra opinión, ya que en diversas ocasiones hemos sido testigos
de graves desastres producidos por la intolerancia, el mal uso, o
el rechazo de la prótesis, con la irreversible destrucción
de los cuerpos cavernosos que el acto quirúrgico conlleva.
Además, con la prótesis se dificulta grandemente la
posibilidad de obtener eyaculación, impidiendo totalmente la
actitud vibratoria de la que más adelante hablaremo
s.
-
Infiltraciones intracavernosas (IIC) de sustancias vasoactivas.
En 1982, Virag utiliza papaverina por vía intracavernosa como
tratamiento de la impotencia y posteriormente, Brindley en 1983 usa
la fenoxibenzamina. Más tarde en 1986, Juenemann utiliza fentolamina
y en 1987, Lee describe el use de la prostaglandina E1 (PGE1), que
han sido fármacos ampliamente utilizados con escasas complicaciones
y resultados muy favorables.
En el año 1997 publicamos los datos de diferentes tratamientos
sobre un grupo de 651 pacientes con disfunción eréctil,
con los siguientes resultados:
 
Con Papaverina ClH fueron t ratados
313 pacientes consiguiendo un resultado positivo (erección
con rigidez y duración suficiente para penetrar y mantener
relaciones sexuales satisfactorias), un porcentaje total del 89,45%.
Con Alprostadil
133 pacientes y con Caverject 205, consiguiendo resultados positivos
el 82,70%, y 94,53% de los pacientes, respectivamente.
Como complicaciones,
solo detectamos erecciones prolongadas: 14 con papaverina CIH, 1 con
Alprostadil y 3 con Caverject.
Lesión
medular
Función reproductora y sexual
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCION
ERECTIL:
Infiltraciones intracavernosas (IIC) de
sustancias vasoactivas:
• Papaverina
• Fentolamina
• PgE1 (Caverject©)
- Fármacos por vía
intrauretral: MUSE. Se trata de una Prostaglandina E1 por vía
intrauretral, con la que hemos tenido escasa experiencia y que se
ha visto superada por los fármacos por vía oral.
 -
Fármacos por vía oral: Sildenafilo (VIAGRA). Sildenafilo
es un inhibidor selectivo de la Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que
es una enzima específica y responsable de la degradación
del Guanosín-monofosfato cíclico (cGMP). Existen sólidas
evidencias, de que la relajación de los cuerpos cavernosos
es atribuible al Óxido Nítrico (NO) y al cGMP. Sildenafilo
facilita la relajación del músculo liso de los cuerpos
cavernosos y por tanto favorece la respuesta eréctil fisiológica
y natural de la estimulación sexual.
Con este tratamiento, nuestras primeras experiencias las basamos en
varones lesionados medulares cuya lesión estuviera situada
por debajo de la 5ª metámera dorsal, excluyendo por tanto
a los tetrapléjicos y lesiones dorsales altas, al igual que
los ensayos realizados previos a la aprobación por la FDA de
Sildenafilo. La justificación de esta exclusión era
dada por la utilización de un sistema de vibroestimulación
del pene para conseguir una erección de carácter reflejo
y las posibilidades de provocar una crisis vegetativa que se manifiesta
por hipertensión y bradicardia. En nuestra opinión,
no es necesario utilizar este método de estimulación,
siendo suficiente la estimulación táctil para provocar
una erección refleja en los varones lesionados medulares.
Desde que fue aprobada la utilización de sildenafilo en España,
hemos realizado también ensayos en estos grupos de pacientes
con lesión medular alta con resultados satisfactorios, aunque
hay que tener especial cuidado, fundamentalmente por la hipotensión
con la que cursan los pacientes con lesiones altas de la medula espinal,
que contraindicaría la utilización de Viagra. 
Según los ensayos clínicos de investigación realizados
sobre eficacia y seguridad, el porcentaje de éxitos, se acerca
al 80% en varones lesionados medulares con DE.
La Unidad, ha participado en el ensayo clínico realizado en
España en 20 Hospitales ("Multicentrico español
para valorar el cambio de tratamiento de PGE1 a Sildenafilo"),
y podemos adelantar, aun con una muestra reducida, que los porcentajes
de éxitos pueden ser comparables con los publicados en los
ensayos clínicos previos. Sí podemos establecer que
aquellos que consiguen un resultado positivo con este fármaco,
lo eligen como método mas adecuado, no solo por su fácil
administración, sino porque provoca una respuesta eréctil
mas fisiológica o natural que el resto de los métodos
hasta ahora utilizados.
Por tanto podemos decir que cualquier varón con una lesión
medular que presente como secuela una disfunción eréctil,
sea la lesión completa, incompleta sensitiva o motora, lesiones
altas (cervicales y dorsales altos), de cualquier etiología
son susceptibles de ser tratados con Viagra, y se incluyen pacientes
con espina bífida y esclerosis múltiple con afectación
medular. Hay que tener en cuenta las mismas contraindicaciones establecidas
para el resto de las DE no neurogénicas.
 La
Sociedad Española de Paraplejia, esta realizando un nuevo estudio,
donde se va a analizar la respuesta de al menos 220 varones lesionados
medulares, que podrán clarificarnos los resultados del tratamiento
en los diferentes tipos y niveles de lesión, tiempo de evolución
de la lesión, asociación con otros fármacos habitualmente
usados por los lesionados medulares, dosis efectivas, etc.
Hemos expuesto, hasta aquí, los métodos que pueden ayudar
a solventar la disfunción eréctil de los lesionados
medulares, teniendo la seguridad de que muy pocos son los que no se
podrán beneficiar de algunos de ellos. Incidimos nuevamente
en que estos métodos solo resuelven el problema de la erección,
siendo la sexualidad algo mucho más complejo que un pene erecto.
Por ello, el parapléjico, debe estudiar conjuntamente con su
pareja las zonas erógenas de estimulación que mas satisfagan
a ambos, así como los medios para estimularlas reiteradamente,
hasta lograr percepciones orgásmicas en las que la tensión
erótica pueda ser desahogada. De esta forma, la actividad sexual
podrá ser ejercida no por compromiso, sino como respuesta libre
a una necesidad de la persona y de la pareja.
DISFUNCION
EYACULATORIA
Respecto a la eyaculación, estará ausente de forma espontánea
en el 95% de las ocasiones. En el resto de los casos, puede producirse
de forma babeante (sin ser expulsada a presión al exterior)
o de forma retrograda hacia la vejiga. En este último caso,
la eyaculación es apreciada a veces por el lesionado, al aparecer
sustancias lechosas en la primera micción realizada tras la
misma. El paciente, por tanto, deberá igualmente recurrir a
la ayuda de técnicas especiales para la obtención seminal,
fundamentalmente si su deseo es acercarse a una paternidad responsable
que, de forma reiterada, le ha sido negada.
Tampoco existirá concienciación orgásmica procedente
del área genital, aunque, si se considera el orgasmo como el
resultado de una vivencia en la que participa todo el cuerpo, si que
podrá ser apreciado por el lesionado cuando, libre del freno
emocional que le puede suponer su impotencia, se entregue enteramente
al disfrute del juego sexual, y cuando haya potenciado otras zonas
erógenas con sensibilidad precisa para el disfrute corporal.
Solo entonces se podrán producir respuestas pseudo-orgásmicas
generalizadas, en las que el parapléjico puede descargar la
tensión erótica acumulada, constituyendo vivencias muy
útiles y necesarias para su satisfacción sexual.
Las posibilidades de eyaculación de un varón lesionado
medular por medios naturales, son realmente infrecuentes. Varios autores
(Munro, Bors, Talbot, Comarr, Conejero, Lisenmeyer, etc.) establecen
que sólo un 5% de los varones con lesiones medulares completas
consigue eyacular por masturbación o coito. En nuestra Unidad,
la capacidad de eyaculación fue manifestada y comprobada por
seminograma, sólo por el 2,5% de los pacientes que cursaban
con lesión medular completa y nivel por encima de D10.
Métodos
de obtención seminal en el varón para o tetrapléjico:
 -
Métodos naturales (masturbación o coito)
-
Métodos farmacológicos.
- Neostigmina intratecal. Descrita por Guttmann y Walsh en 1947, al
intentar mitigar la espasticidad severa, administrando por vía
intratecal metilsulfato de neostigmina, se sorprendieron cuando observaban
erecciones y eyaculaciones al cabo de un tiempo. Esta técnica
provocaba importantes complicaciones, por lo que fue abandonada.
- Fisiostigmina subcutánea. Alfa-adrenérgico que facilita
la eyaculación, que presenta importantes efectos secundarios
(vómitos, mareos, etc.) y precisa de algún método
de eyaculación.
-
Métodos mecánicos.
- Vibroestimulación del pene: técnica descrita por Sobrero
en 1965 y aplicada posteriormente en parapléjicos por François
y Brindley en 1980-81, consiguiendo porcentajes de eyaculación
del 60%. Nosotros comenzamos en el año 1987, utilizando un
caro y sofisticado vibrador que permitía modificar tanto la
amplitud como la frecuencia. Posteriormente utilizamos vibradores
de tipo personal, que permite su compra por el paciente, con precios
variables y resultados similares.
Precisamente por estas características, lo hemos denominado
"vibrador de tipo personal", y lo recomendamos para el use
individual del propio paciente en su domicilio particular. Se pretende
que con extracciones seminales sucesivas cada 7 ó 10 días,
pueda estimularse adecuadamente el epitelio germinal testicular y,
en consecuencia, poder mantener sus espermatozoides en condiciones
optimas de fertilidad, o incluso mejorar la calidad del eyaculado
cuando, inicialmente, éste es pobre, bien en número
de espermatozoides (oligozoospermia), o en motilidad de los mismos
(astenozoospermia).
Nosotros aplicamos esta técnica a pacientes con lesiones por
encima de D10, que  cursen
con espasticidad y lleven más de un año de evolución
de la lesión. Antes de aplicar la vibración, debemos
suspender 24 horas antes toda la medicación antiespástica
(Baclofen, Diacepan, etc.) y debe vaciar la vejiga.
La técnica de la vibración es sencilla; tras adecuar
el vibrador a una frecuencia de 80-100 Hz y una amplitud de 2,5 mm,
tras una preparación adecuada del paciente, se procede a aplicar
la seta de vibración que lleva acoplada, a la 'V' del glande
del pene (zona rica en terminaciones nerviosas), por las que transmitimos
un tren de impulsos que provocan la eyaculación que generalmente
es anterógrada y con cierta presión ejerciendo una ligera
presión y un pequeño movimiento circular, buscando las
zonas que mayor estimulo producen, para excitarlas reiteradamente
hasta producirse la eyaculación. La estimulacion se debe realizar
en periodos no superiores a tres minutos, con uno de descanso entre
ellos y no se debe superar más de tres periodos. En lesiones
por encima de D5, puede aparecer una crisis de hiperreflexia autonómica
generalmente banal (suele ceder al poco tiempo de eyacular o bien
parando la estimulaci6n), de todas formas puede tratarse con un hipotensor
de actuación rápida (nifedipino).
 También
están publicados los resultados sobre este método aplicado
a 333 pacientes de los cuales 260 c umplían
los requisitos de lesión por encima de D10, con espasticidad
y más de un año de evolución. De estos últimos
eyacularon 227 (87,35%).
-
Métodos eléctricos
- Electroestimulación rectal. Se aplica una corriente eléctrica
alterna, a través de dos electrodos situados en la punta de
una sonda rectal rígida. Horne en 1948, Thomas en 1975, François
en 1978, Brindley en 1981, describen sus resultados. Actualmente,
el porcentaje de eyaculación oscila entre el 60 y el 90%.
Aunque existen diversos electroestimuladores, nosotros utilizamos
uno que esta compuesto por una sonda-electrodo rígida, que
se conecta a un acumulador de batería, y que nunca permite
que el paciente se encuentre en contacto con la red eléctrica.
Además, posee un umbral de seguridad del estimulo, de forma
que el aparato se desconecta automáticamente cuando se sobrepasa
un limite de intensidad de la corriente, con lo que la posibilidad
de que se produzcan lesiones por quemaduras de la mucosa rectal es
imposible. Con la sonda introducida en el recto, e impregnada con
lubricante conductor de la corriente, se buscan las zonas donde los
electrodos producen mayor estímulo (normalmente la región
subprostatica o uno de los obturadores derecho o izquierdo), para
excitarlas reiteradamente hasta producirse la eyaculación.
Nosotros lo aplicamos a lesiones medulares por debajo de D10, hasta
un nivel de L1-L2, ya que en lesiones más bajas o en lesiones
incompletas, no podrían tolerar el dolor de la corriente eléctrica.
También lo aplicamos en lesiones por encima de D10, cuando
el método de la vibración resultó negativo. Al
igual que con la vibración, hay que valorar la importante crisis
vegetativa que puede condicionar en lesiones altas (por encima de
D5). También se debe vaciar previamente la vejiga y en este
caso, la ampolla rectal. Introducimos la sonda rectal lubricada con
pasta conductora y buscamos el obturador izquierdo y derecho. La eyaculación
suele ser babeante por lo que necesita una expresión de la
uretra. Con esta técnica se provoca un alto porcentaje de eyaculaciones
retrogradas. Sobre 74 pacientes eyacularon un total de 50 (68,5%)
y un numero importante (49%), presento una eyaculación retrograda.
-Métodos
quirúrgicos
- Punción directa del deferente por microaspiración
descrita por Bustillo en 1986. La punción del deferente es
una técnica más compleja de lo que a priori pudiera
suponerse, y va enfocada, de forma primordial, hacia la inseminación
"in vitro", ya que la escasa cantidad de espermatozoides
que con ella se obtiene, hace inviable la inseminación intrautero
con garantías de éxito.
-Electroestimulador de raíces sacras, descrita por Brindley
en 1989. Esta técnica esta más orientada al control
de la micción, y no estaría indicado per se, solo como
metodo de obtencion seminal. |
