Sea cual sea el método empleado para la obtención de semen, procedemos de inmediato a su estudio. Inicialmente se objetivan las características del mismo, como son la cantidad, color, olor, viscosidad, licuefacción, etc., lo cual nos puede dar una pista diagnóstica de determinadas patologías. Así, un color herrumbroso nos indicará la presencia de hematíes en el plasma seminal, provocando estos la aglutinación de los espermatozoides, haciéndolos inviables para la fertilidad. Un olor no característico puede ser indicativo de la existencia de algún proceso infeccioso, una alteración de la licuefacción nos podría hablar de un defecto en las proteínas del plasma seminal, etc. A continuación, realizamos un estudio microscópico del semen, determinando fundamentalmente tres parámetros: recuento (numero de espermatozoides), vitalidad (porcentaje de espermatozoides vivos y muertos), y motilidad (objetivando no solo el porcentaje de espermatozoides móviles, sino también el tipo de movimiento: desplazamiento "in situ", circular o rectilíneo). Con este somero estudio, podemos hacernos una idea de las posibilidades de fertilidad de ese semen y proceder si ese es el deseo del paciente y de su pareja, a incluirlos en el Programa de Reproducción Asistida que tenemos establecido.

Por desgracia, no siempre el semen obtenido en los parapléjicos tiene la calidad que nosotros desearíamos, pudiendo en ocasiones aparecer alteraciones, tanto en el numero de espermatozoides, como en su vitalidad y motilidad (oligoastenozoospermias primordialmente), lo cual nos obliga a emplear a veces técnicas de mejora de los espermatozoides o de concentración de los mismos, en un intento tanto de mejorar su motilidad, como de seleccionar los más vigorosos para proceder a su inseminación.

Nuestra propia experiencia nos ha demostrado que el mero hecho de estimular el epitelio germinal testicular, mediante extracciones seminales sucesivas (una cada 7 ó 10 días), es por sí solo capaz de mejorar ostensiblemente el espermiograma de los pacientes, en plazos de tiempo relativamente cortos.

FERTILIDAD

Las posibilidades de paternidad de un varón lesionado medular, han sido hasta hace pocos años muy limitadas. Se ha admitido como causas fundamentales de esta infertilidad, una evidente dificultad para la eyaculación y una discutida alteración de la espermatogénesis, entre otras hipótesis. Nosotros no estamos de acuerdo totalmente con esta última afirmación. Sí estamos de acuerdo con otros factores también atribuidos como causas de la pobre calidad del semen del lesionado medular: la estasis de la secreción prostática y del plasma seminal, la hiperemia y el aumento de la temperatura testicular, y las infecciones recurrentes del tracto urinario, próstata y vías seminales, que son causas evidentes junto a la disfunción eyaculatoria.

Entre las características seminales que nosotros hemos podido objetivar, han sido mejores las obtenidas con el método de la vibroestimulación (el 63,9% presentaban un semen normal u oligoastenoespermia moderada), comparada con el semen conseguido con el método de la electroestimulación rectal, en el que el mayor numero (84%) presentaron unas características seminales de oligoastenoespermia severa y/o moderada. Su explicación parece estar relacionada con el mayor número de eyaculaciones retrogradas que se producen con este método y con la posible despolarización de la membrana del espermatozoide tras la descarga eléctrica, como demuestran los trabajos publicados por Sedor.

También existe una importante controversia en el estudio anatomopatológico del epitelio germinal de testículo donde los resultados son también dispares. Bors, sobre 34 pacientes biopsiados sólo encuentra 3 biopsias normales. Holstein de 22 casos estudiados sólo uno. Perkash, sin embargo, establece que el 46% fueron normales.

En nuestra Unidad, el anatomopatólogo ha realizado estudios de cuantificación de la celularidad y estadios de maduración, mediante la técnica de punción aspiración del testículo (PAAF), en 194 varones adultos con lesión medular. Se objetivó que 141 de ellos (72%) presentaban un epitelio normal, 31 pacientes (15,9%) una hipoplasia germinal, 12 una detención de la maduración, en 8 ocasiones una aplasia germinal (Sertoli Only) y en dos casos abscesos completos.

PROGRAMA DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Aumentar la capacidad genesica de los pacientes lesionados medulares es el objetivo prioritario de nuestra Unidad y obviamente uno de los logros más importantes a alcanzar por nuestros jóvenes pacientes.

Con el programa de Reproducción Asistida, hemos atendido a un importante número de parejas donde el varón presentaba secuelas de una lesión de la medula espinal.

Estudiamos la respuesta eyaculatoria y características seminales de los varones y aquellos que consiguieron eyacular y si el semen presentaba criterios de normalidad o de oligoastenoespermia moderada, fueron incluidos en el Programa. Cuando el método de obtención seminal es el de la vibroestimulación del pene (vibrador de tipo personal) y el semen es considerado como dentro de límites normales, adiestramos a la pareja para que puedan ellos mismos obtenerlo y depositar intravaginalmente el semen mediante una jeringuilla, en los días fértiles del ciclo.

En los casos en los que el método a aplicar no es posible llevarse a cabo en su domicilio, cuando el semen presenta alteraciones o cuando el número de ciclos inseminados por la propia pareja, hayan pasado de 6 a 8 con resultado negativo, las técnicas de inseminaci6n las realizamos en nuestra Unidad.

Hemos utilizado métodos de capacitaci6n, selección o concentración espermática (lavadocentrifugado, Swin-up o gradientes de Percoll), previos a la inseminación. Las preparaciones se realizan en cámara de flujo laminar, para evitar la posible contaminación del plasma seminal.

En cuanto a las técnicas de inseminaci6n que aplicamos son las habituales: exocervical, endocervical o intrauterinas, mediante campanas o sondas de deposito intrauterinas.

Hemos conseguido 60 embarazos que han llegado a término o están en curso, sin presentar complicaciones, (4 de las parejas han conseguido ya su segundo embarazo). Además 7 parejas tuvieron abortos (algunos de ellos consiguieron un posterior embarazo).

Los métodos utilizados para la obtención seminal fueron fundamentalmente los de la vibroestimulación del pene y en menor medida la electroestimulación rectal (5 casos). La inducción de la erección con sustancias vasoactivas en lesiones incompletas o lesiones medulares bajas se llevó a cabo en 4 ocasiones.

De estos embarazos, 27 fueron conseguidos por inseminación realizada por las propias parejas en su domicilio, lógicamente la mayoría de ellos conseguían eyacular mediante la técnica de la vibroestimulación. En la Unidad se estableció el método de obtención seminal, la idoneidad del semen y se adiestró en la técnica. Posteriormente se orientaba a las parejas en la forma de depositar el semen intravaginalmente y como valorar los días fértiles.