AUTOR: Dr. Alberto García Enguídanos Instituto Bernabeu de Fertilidad y Ginecología

POSIBILIDADES REPRODUCTIVAS EN VARONES CON LESIONES ESPINALES

INTRODUCCIÓN

Como ya sabemos, son muchos los problemas que tiene que afrontar un paciente afecto de una lesión medular como puede ser la espina bífida. Entre ellos, también puede ser muy importante la dificultad que presentan habitualmente para conseguir tener un hijo y de esa forma establecer una familia, con las consecuencias psicológicas que ello puede aportar. En el caso de los varones esta dificultad vendrá dada por la incapacidad para conseguir eyacular que presentan en estas circunstancias. Para comprender bien las razones de esta alteración vamos a repasar en primer lugar como se produce una eyaculación y porqué se altera en esta patología, para posteriormente explicar como se pueden corregir dichos problemas.

FISIOLOGÍA DE LA EYACULACIÓN.

La erección del pene se produce inicialmente por estímulos neuropsicológicos (deseo sexual o líbido) que dan lugar a una dilatación de las venas y arterias de unas estructuras esponjosas del mismo llamadas cuerpos cavernosos. La sensibilidad del pene es recogida por fibras nerviosas que, a través del nervio pudendo, llevan sus impulsos a las raíces dorsales S2-S4. Los estímulos motores del mismo son, sin embargo, de tres tipos. La movilidad voluntaria de las raíces S3-S4 y van con el nervio pudendo hasta los músculos isquicavernosos y bulbocavernosos del pene. Junto a estas fibras nerviosas viajan otras, denominadas simpáticas, las cuales inervan otras estructuras del aparato genital masculino como son el epidídimo, vasos deferentes, vesículas seminales y esfínter interno de la vejiga. Estas fibras dan lugar a las contracciones rítmicas involuntarias que intervienen en el proceso de la eyaculación. También el parasimpático, otro tipo de fibras nerviosas que dan lugar a movilidad involuntaria, se incorpora al nervio pudendo para inervar al pene. Finalmente, otras fibras tanto simpáticas como parasimpáticas procedentes de D11-L2 forman el llamado plexo pélvico y llegan hasta el pene tras formar los nervios cavernosos, los cuales recorren la cara posterolateral de la próstata. De todos estos sistemas las fibras para simpáticas son las más importantes. Sin embargo la erección es un fenómeno vascular. En estado fláccido, las arterias de los cuerpos cavernosos del pene están contraías, mientras que las vénulas están abiertas libremente. Cuando comienza la erección ocurre al revés. La relajación de los músculos de dichas arterias favorece la llegada de sangre. Esta queda atrapada y el aumento de presión favorece el cierre de las vénulas. La rigidez completa se completa por la contractura de la musculatura del pene (músculos isquicavernosos y bulbocavernosos). La eyaculación es producto de la actuación del sistema nervioso simpático. Esta se produce por la contracción del epidídimo, vasos deferentes, vesículas seminales y próstata, así como por la contracción de la musculatura propia del pene. Además el cierre del cuello de la vejiga favorece el flujo anterógrado del semen. En los casos de pacientes con lesiones medulares, al igual que ocurre con otros déficits motores y sensitivos, dos de las funciones que se afectan son los procesos de erección y eyaculación. Por otro lado, al ser unos niveles medulares muy bajos los que controlan estos mecanismos, la afectación de los mismos es muy frecuente y tanto más difícil de tratar cuanto más alto sea el nivel de lesión.

MECANISMOS PARA LA OBTENCIÓN DE UNA MUESTRA DE SEMEN

Han sido muchas la técnicas utilizadas para conseguir una muestra de semen apta para conseguir una gestación. Hoy en día, en la mayoría de grupos utilizamos dos de ellas, la electroeyaculación transrectal y la estimulación vibratoria del pene. La primera consiste en la aplicación de una descarga eléctrica a nivel de la próstata, tratando de estimular las fibras simpáticas y para simpáticas que, como hemos visto, circulan junto a dicho órgano y que inervan el aparato genital masculino. Para ello se utiliza un aparato equipado con un electrodo en su extremo, el cual se introduce a través del recto para estimular la zona próxima a la próstata. El estimulador vibratorio, por otro lado, consiste en la aplicación de una vibración continua a nivel de la base del glande, con objeto de enviar un tren de impulsos sensitivos a través de los nervios que recogen la sensibilidad de dicha zona del pene. Esto consigue estimular el desarrollo de todo el proceso de eyaculación, con o sin erección. Este método, en principio menos invasivo, consigue obtener muestras de semen incluso en pacientes con lesiones cervicales y torácicas. No obstante, no suele ser efectivo cuando la estimulación de la piel de la planta del pie no da lugar a una contracción refleja de la cadera. Por cualquiera de los métodos se puede conseguir una muestra de semen prácticamente en el 100% de los casos. El estudio posterior de dicha muestra nos podrá recomendar la forma más efectiva de utilizarla para conseguir una gestación como veremos más adelante. Habitualmente los eyaculados que se consiguen mediante estímulos eléctricos o vibratorios pueden llegar a ser de buena calidad en lo que respecta al número de espermatozoides, sin embargo, suelen ser bastante deficitarios cuando consideramos la movilidad de los mismos. Habitualmente, el porcentaje de espermatozoides móviles raramente sobrepasa el 15%, considerando como normal un número superior al 45%. Por dicho motivo frecuentemente necesitamos la manipulación de la muestra de semen en el laboratorio para mejorar la capacidad fecundante del mismo. No se sabe con certeza cual es la causa por la que podría empeorar la calidad seminal en los varones con lesiones espinales, pero se han descrito como posibles motivos la retención seminal a nivel testicular, el aumento de temperatura en dicho órgano, las frecuentes infecciones urinarias que sufren estos pacientes, el uso de medicamentos y también la posible aparición de anticuerpos antiespermáticos o de cambios en la hipófisis e hipotálamo, los cuales son los órganos que regulan la función testicular. Por otro lado, en algunos casos, la calidad seminal puede ir mejorando llevando a cabo eyaculaciones periódicas, siendo frecuente observar que en el momento que no se realizan las mismas, el semen se deteriora significativamente. En principio son pocos los efectos secundarios que pueden presentar estos procedimientos. El más grave, aunque afortunadamente raro, es la aparición del cuadro conocido como disrreflexia autonómica. Se presenta más frecuentemente cuanto más alta es la lesión espinal. Consiste en una elevación importante de la tensión arterial en respuesta a la estimulación del sistema nervioso autónomo (es decir, el simpático y el parasimpático). Otros efectos secundarios son mucho más importantes. Entre ellos cabe mencionar las lesiones de la piel del glande en casos de estimulación muy intensa, o cuando se utiliza la electroeyaculación, la erosión de la mucosa rectal. Ya hemos comentado que mediante cualquiera de los métodos prácticamente en el 100% de los casos podemos conseguir la obtención de ayaculado. No obstante, alguna vez pueden fracasar ambas técnicas, ya sea por la incapacidad de obtención de un eyaculado o bien por que en dicho eyaculado no aparezcan espermatozoides. En estos casos habría que recurrir a la punción del testículo o de los vasos deferentes (los cuales son los conductos que llevan los espermatozoides hasta la uretra), o directamente a la realización de una biopsia testicular. Con estos métodos, cuando el paciente no tuviera previamente a la lesión espinal un problema testicular, conseguiremos siempre espermatozoides. Sin embargo, en estos casos nos vemos obligados a la realización de una fecundación in vitro con microinyección espermática, dado que los espermatozoides obtenidos por estos métodos no tiene capacidad fecundante por sí mismos.

TÉCNICAS PARA LA OBTENCIÓN DE LA GESTACIÓN.

Como hemos dicho antes, el estudio posterior de la muestra obtenida será lo que nos guíe sobre la forma más efectiva de utilizarla para conseguir una gestación. Si dicha muestra es de una calidad suficiente se nos abren dos posibilidades. En pacientes colaboradores, si la muestra se obtiene mediante estimulación vibratoria, el tratamiento se puede llevar a cabo en el propio domicilio. Se enseña a la pareja a utilizar el aparato y la muestra obtenida la depositan ellos mismos a nivel de la vagina de la mujer. No obstante, las tasas de embarazo por este método son muy bajas. Somos más partidarios en estos casos de la realización de inseminación artificial pero sin necesidad de estimular la ovulación de la mujer, es decir, sin aplicación de fármacos a ésta. Se utiliza el ciclo ovárico normal de la misma. Precisa únicamente el llevar a cabo un control mediante ecografía de los días en torno a los cuales tiene lugar normalmente la ovulación. Cuando comprobemos que dicha ovulación se está produciendo, se obtendría la muestra seminal. Esta la depositaríamos o bien directamente dentro del útero o bien a nivel del cuello del mismo. En cualquier caso, ninguno de los procedimientos precisa de aplicación de ningún medicamento a la mujer y no existiría mayor riesgo de embarazo múltiple que en cualquier pareja que pretenda conseguir un embarazo. Sin embargo, frecuentemente las muestras seminales no son de tan buena calidad. En estos casos, la aplicación de los métodos antes mencionados ofrecería unas posibilidades de embarazo mínimas. Por ello necesitamos recurrir a técnicas de reproducción asistida, ya sea inseminación artificial con inducción ovárica o fecundación in vitro con o sin microinyección espermática. La inseminación artificial consiste, en la introducción dentro del útero, en el momento en que hayamos provocado la ovulación, de una muestra de semen procesado en laboratorio para seleccionar los espermatozoides con mayor capacidad fecundante. Previamente es necesaria, para mejorar las tasas de gestación, la aplicación de unos fármacos conocidos como inductores de la ovulación de la mujer. Con ello pretendemos estimular la producción de ovocitos u óvulos de la misma, para así ofrecer en vez del óvulo único que se produce durante un ciclo espontáneo, un mayor número de los mismos a la muestra seminal que vamos a utilizar. Esto exige, sin embargo, un control exhaustivo mediante ecografía de la respuesta al tratamiento. Con estas ecografías pretendemos saber el número de ovocitos que se están desarrollando y minimizar de esta forma el riesgo de embarazo múltiple. Además observaremos el momento ideal para provocar la ovulación y llevar a cabo la inseminación. Ya hemos comentado que un punto importante será el procesamiento de la muestra de semen. Para aumentar las posibilidades de embarazo, el semen se manipula en el laboratorio para realizar la inseminación con una muestra concentrada de los espermatozoides con mejor movilidad y a los cuales se haya aumentado su capacidad fecundante. Este proceso es lo que conocemos como capacitación espermática. Algo más compleja es la fecundación in vitro. En ella estimulamos de nuevo la producción de ovocitos en la mujer con un tratamiento muy similar al que hemos comentado en el caso de la inseminación artificial, pero esta vez se evita la ovulación espontánea. Cuando se comprueba que el ovario ya está preparado, se procede a la extracción de los ovocitos mediante punción del ovario guiada por ecografía. Estos se llevan al laboratorio y se fertilizan con la muestra de semen obtenida previamente. El proceso de fertilización se puede llevar a cabo de dos formas. La fecundación in vitro convencional consiste en juntar los ovocitos y la muestra de semen para permitir que sean los espermatozoides por sus propios medios los que fertilicen los ovocitos. En la microinyección espermática los espermatozoides se introducen uno por uno en el interior de cada ovocito para provocar la fertilización. Posteriormente los embriones obtenidos se depositan de nuevo en el interior del útero para continuar con la gestación, limitando su número para evitar el embarazo múltiple. Usando cualesquiera de estos métodos, dependiendo de las circunstancias, podemos permitir que una pareja en la que el varón presente una lesión medular pueda tener las mismas posibilidades de embarazo que una pareja que no tenga absolutamente ningún problema. No obstante la mayoría de grupos en todo el mundo pensamos que estos tratamientos de fertilidad sean dirigidos desde centros especializados en Medicina Reproductiva dado que necesitan, como hemos visto, la aplicación de diversas técnicas, así como de una elaboración y estudio de las muestras de semen que difícilmente creemos que pueda hacerse fuera de ellos. Por tanto queremos enviar un mensaje de esperanza a todos estos pacientes y decirles que hoy en día existen muy diversas formas para poder ayudarles a que lleven a cabo ese deseo lógico en cualquier persona como es la obtención de un hijo.

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